医用高值耗材使用情况监督检查表
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附件医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表一、医院基本信息(医院管理部门填报)(一)医院基本信息省___________________市(县)_____________________ 医院名称_________________________________分管院长姓名_______________联系电话_______________ 填表人姓名_______________联系电话_______________ 1.医院等级()A三甲B三乙C二甲D二乙2.医院类型()A综合性医院B专科医院3. 2011年医院编制床位数__________,实际开放床位数___________4. 2011年医院固定资产总值___________________ (万元)(二)高值耗材基本信息1.2011年医用植入、介入耗材购置总额__________(万元)2.2011年医用植入、介入耗材收费收入_________(万元)3.2011年医用植入、介入手术人次数___________。
二、高值耗材购置管理状况检查项目具体内容资料准备1.高值耗材申购管理1、高值耗材申购审批流程相关文档2、高值耗材招标采购范围相关文件、制度3、高值耗材购进及使用情况医用耗材入出库电子数据、招标采购品种、金额占医院全年实际采购品种、金额的比例2、高值耗材信息化管理了解高值耗材管理信息化建设情况实库存管理、条码管理3、高值耗材收费价格管理政府收费价格政策相关文件高值耗材收费价格管理制度相关文档高值耗材收费价格信息维护流程相关文档患者医疗费用信息及医保报销比例患者住院费用明细电子数据4、高值耗材收支管理高值耗材收入、支出情况1、提供年度医疗机构财务报表-医疗收支明细表。
2、医用耗材消耗计算月报表高值耗材收支分析医疗成本核算效益分析报告5、收入分配管理医院及科室收入分配方案相关文档收入分配情况相关文档三、高值耗材使用重点科室基本情况(一)骨科基本情况调查表1.骨科基本信息2011年骨科编制床位数_____,实际开放床位数_____。
医用高值耗材使用情况监督检查表
医院高值耗材使用情况监督检查表检查内容分值10分
植入性医疗器械的购进、验收、养护、
储存、使用等是否按医院制定执行
10分
供货方三证是否齐全(经营许可证、
营业执照、产品注册证)
是否妥善保存高风险植入医疗器械
10分
购入时的包装标识、标签、说明书、
合格证等原始资料
是否有外请医生自带植入性医疗器
10分
械的行为
10分
是否使用无注册证、无合格证、过期
失效、淘汰的植入性医疗器械
植入性医疗器械使用记录是否真实
10分
完整(手术记录是否记录病变部位、
植入材料品名、规格、型号)
植入材料的条形码粘贴是否规范,合
10分
格证号码与手术记录是否一致
10分
应有植入材料是否签署《知情同意
书》
科室是否有专人负责本科室医疗器
10分
械不良事件监测工作,并及时上报不良事件登记
对应用植入性医疗器械产品的患者10分
是否定期随访跟踪。
欢迎阅读医院高值耗材使用情况监督检查表
检查内容分值
10分
植入性医疗器械的购进、验收、养护、
储存、使用等是否按医院制定执行
10分
供货方三证是否齐全(经营许可证、
营业执照、产品注册证)
10分
是否妥善保存高风险植入医疗器械
购入时的包装标识、标签、说明书、
合格证等原始资料
10分
是否有外请医生自带植入性医疗器
械的行为
是否使用无注册证、无合格证、过期
10分
失效、淘汰的植入性医疗器械
10分
植入性医疗器械使用记录是否真实
完整(手术记录是否记录病变部位、
植入材料品名、规格、型号)
10分
植入材料的条形码粘贴是否规范,合
格证号码与手术记录是否一致
应有植入材料是否签署《知情同意
10分
书》
科室是否有专人负责本科室医疗器10分
欢迎阅读
械不良事件监测工作,并及时上报不良事件登记
对应用植入性医疗器械产品的患者是否定期随访跟踪
10分。