循环系统的影像诊断
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循环系统
实验一 正常影像学表现
一、正常X线表现
(一)观察心脏X线表现
1.后前位正常心影一般是23位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向后上方;心右缘从上到下为,升主动脉(年龄小于40岁为上腔静脉)右心房、心膈角区为下腔静脉;心左缘从上到下为,主动脉弓、肺动脉段、左心室。相反搏动点,左心室段与肺动脉段的搏动方向相反,两者的交点称作相反搏动点
2.右前斜位心前缘自上而下由主动脉球、升主动脉、肺动脉、右室和左室构成;心脏后缘大部为左心房,但其下部有右房影与之重叠。在吞钡后食管下段前缘系左心房压迹心前缘与前胸壁间呈倒三角形透光区称心前间隙。心后缘与脊椎间透光区称心后间隙。
3.左前斜位(65°~70°),心脏前缘上为右心房,为右心室,心后缘上为左心房,下为左心室。心前间隙:近似长方形的透亮区;可显示胸主动脉全貌及主动脉窗。心后间隙:心后缘与脊柱应不重叠。
4.左侧位(吞钡)根据食管是否受压,可判断左房是否增大;心后三角,此间隙是否存在,可判断左心室是否增大。心前缘与胸骨接触面积判断右室大小。
(二)观察心脏大血管造影
心脏大血管造影,能够显示其内腔形态,清楚显示其结构异常和血流动力学改变。
1.腔静脉与右心房上腔静脉位于纵隔右侧,侧位位于气管前方,向下连于右房;下腔静脉上行过膈肌后注入右房；右房呈椭圆形，位于脊柱右缘。
2.右室与肺动脉
正位右室部分位于脊柱左侧，呈圆锥状，侧位右室位于心脏前下方，主肺动脉位于左前方。
3.肺静脉与左心房
左房呈椭圆形，正位位于心影中、偏左上：左、右肺静脉由左房两侧向外伸向肺野，侧位左房位于主动脉窗、气管分义下方。
4.左心室
左室正位呈斜置长椭圆形，侧位呈长方形，位于右室后方。
5.主动脉
位于肺动脉右、后方，根部略低于肺动脉瓣水平，分为左、右和无冠状窦。
二、正常CT表现
（一）循环系统正常CT表现
1.胸骨切迹／胸锁关节层面:三对，前后排列，锁骨下静脉、颈总动脉、锁骨下动脉。
2.主动脉弓上／左头臂静脉层面 五支血管：左头臂静脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、右头臂静脉无名动脉。
3.主动脉弓和主肺动脉窗层面 主动脉弓、上腔静脉、奇静脉号，升降比例：2.2~1.1:1.
4.左肺动脉、主肺动脉和右肺动脉层面 主肺动脉直径＜3.0cm,右肺动脉直径1.2~1.5cm,升降比例1.5:1.
5.左心房层面
前方：主动脉根部、右心耳、左心耳；后方：食管、奇静脉、降主动脉。
6.四腔心层面
7.心室层面
8.心脏瓣膜 主动脉瓣；二尖瓣。 （二）冠状动脉正常CTA表现
冠状动脉分左右两支，分别起于主动脉左、右冠状窦。
1.左冠状动脉
（1)起于左冠状窦内中1/3,左主干发出后向左前下方走行于左心耳与肺动脉干之间。然后分出LAD、LCX;LAD沿前室间沟下行，远侧绕过心尖切迹，大部分止于后室间沟下1/3,小部分止于中1/3或心尖切迹。
（2)主要分支：对角支（D),起于左冠主干末端LAD与LCX之间夹角内，向左下斜行，可为一支或多支。LAD供血给左室前壁、前侧壁、室间隔上2/3.左旋支LCX沿左冠状沟向左行，绕左心缘至膈面，大多止于心左缘与房室交点间，主要分支为钝缘支OM,沿心左缘下行至心尖，可有1~3支。左旋支供应左室侧后壁，左优势者尚供应左室后壁及室间隔下1/3
2.右冠状动脉
（1)开口于主动脉右窦内中1/3,起始后行于右心耳与肺动脉干间，沿冠状沟右行，绕心锐缘至心脏膈面房室交点分出两个终支，后降支、左室后支。
（2)主要分支：①锐缘支AM,一支多见；②后降支PDA,沿后室间沟走行，止于后室间沟下1/3或心尖区；③右旋支，右冠终支，末端与左旋支吻合。右冠状动脉供血给右心室，右优势者尚负责左室后壁及室间隔下1/3
实验二 异常影像学表现
一、心脏位置改变
（一）心脏移位
胸肺疾患、胸廓畸形、心、大血管发育正常多无循环功能异常。
（二）心脏异位
胸外异位、胸内异位，与胸腔、腹腔脏器转位及心内畸形并存。
1.胸内心脏异位 左位心、右位心、中位心。
2.胸腹部脏器 正位：肝脏在右，脾、胃在左；反位：肝脏在左，脾、胃在右；不定位：肝脏居中，脾胃不定。镜面右位心：右位心、内脏反位，可不合并心内畸形。左旋心：内脏反位，多并存心内复杂畸形。右旋心：右位心，内脏正位，多并存心内复杂畸形。中位心：少见，合并心内畸形机会多。
二、心脏形态改变
（一）二尖瓣型心脏（梨形心）
右心缘或（和）左心缘膨突、心尖上翘、肺动脉段凸出、主动脉球较小。常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉狭窄、肺心病。
（二）主动脉型心脏
主动脉弓突出，心腰凹陷，心尖向左下延长。常见于高血压、主动脉瓣病变。
（三）普大型心脏
脏形态向两侧均匀（全心）增大。可见于心肌炎、心脏衰竭、心包积液等。
三、心脏大小改变
（一）心脏增大的影像学表现
是心脏病变的重要征象，包括心肌肥厚（肥大）和心腔扩张（扩大），两者常并存，从X线上很难将两者区别出来，故统称增大。
（二）心肌肥厚的影像学表现
肺循环或体循环的阻力升高→心肌纤维增粗增长一数目增多→心室壁肥厚。单纯肥
厚，心横径无明显增大。心腔扩张是容量增加引起的。主要来源于分流（如间隔缺损）或反流（瓣膜关闭不全）的血流，很快引起心室腔普遍扩张，横径和纵径均受影响。
1.左心室增大 后前位片见心左缘下段向外隆起突出，心尖下移，反向搏动点上移。
左前斜位心后缘向后下隆起延伸可与脊椎重叠，室间沟前移。左侧位心后食管前间隙消失。
2.右心室增大 后前位见左心缘心腰部（即肺动脉段）膨隆，反向搏动点下移，心尖上翘。右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙狭窄。左前斜位心前缘膨隆室间沟向后移。
3.左心房增大 后前位：见右心缘双弧影，心底部有双心房影。左心缘出现第3弓，即左心耳阴影。右前斜位：心后缘下段向后隆起，吞钡见食管下段受压后移。左前斜位：左主支气管抬高变窄。支气管隆凸角度开大。
4.右心房增大 后前位右心缘下段膨隆且上界（与上腔静脉交汇点）上移。左前斜位心前缘上段（即右心耳段）向前膨隆延长，与右心室段成角，并占心前缘1/2以上。
5.心脏普遍增大，心脏形态向两侧增大，食管普遍受压后移，支气管分叉角度增大。由瓣膜病变引起者，各房室的增大程度并不均等；而心肌炎、心包积液或某些全身性疾病所引起的心脏增大则心影为均等对称的普遍增大。
四、内部结构异常
（一）间隔异常
1.形态异常
2.厚度异常
正常成人室间隔厚度小于等于12mm.
（二）瓣膜异常
1.形态异常
2.密度异常
（三）心壁异常
1.密度异常
2.厚度异常 左室壁（10mm),右室壁（5mm).
（四）心腔异常
大小异常：左室平均直径（45mm),右室直径（35mm),左房前后径（30~45mm).
五、心包病变
观察：心包积液、缩窄性心包炎、心包肿瘤时心包腔的影像学改变。
六、冠状动脉异常
（一）冠状动脉CTA
1.冠状动脉粥样硬化斑块
2.钙化斑块
3.非钙化斑块
4.混合性斑块
（二）冠状动脉狭窄
（三）冠状动脉扩张
七、观察肺血增多及肺血减少
（一）肺充血
X线表现：肺纹理增多、增粗，边缘清晰、锐利；肺动脉段突出，双肺门影增大；肺门搏动增强，肺门舞蹈（透视下）；晚期，超过肺血管床的代偿能力时，则出现肺动脉高压征象。长期肺充血可导致肺小动脉痉挛。收缩，从而产生血管内膜增生，管腔狭窄，产生肺动脉高压。
（二）肺缺血
X线表现：肺门影缩小，右下肺动脉主干变细；肺纹理变细且稀疏，肺野清晰；严重时可出现许多杂乱的细小血管阴影，为侧支循环（支气管动脉）。
（三）肺动脉高压
肺动脉段突出，肺门动脉及大分支增粗（右下肺动脉干横径大于1.5cm)高阻塞性－肺动脉呈肺门截断现象、高流量性、肺动脉增粗，逐级变细、中心肺动脉搏动增强、右心室增大。
（四）肺静脉高压
（五）肺淤血
x线表现：肺静脉扩张，上组陡直，下组水平走行。肺小静脉扩张，肺纹理增多、星网
状、点状，但边缘模糊，肺野透亮度降低；肺门影增大，边缘模糊：肺血流重新分配（保护性反射作用），上肺野血管影增粗，下肺野血管影变细；可发展为继发性肺动脉高压。
（六）肺水肿
X线表现：①间质性肺水肿：肺门模糊增大，肺纹理模糊，中下肺网状影，近肋膈角有间隔线（Kerley B线）和少量胸腔积液；②肺泡性肺水肿：主要表现是大片模糊阴影分布于肺门两侧呈蝴蝶状，而肺尖、肺底，及肺外围均较清晰，且经适当治疗可很快消散
（七）心血管造影的基本表现
1.解剖改变 心、大血管位置、形态、结构、大小及连接关系。如：F4、主A瘤等。
2.显影顺序 ①提前或短路显影：不应显影的解剖部位显影，如主动脉造影时肺动脉显影：提前显影，如法洛四联症，右心室造影时主、肺动脉同时显影；间隔缺损。②延迟显影：如肺动脉狭窄（PS),右室造影时因肺动脉狭窄而右室造影排出障碍，肺动脉显影延迟；
③不显影：三尖瓣闭锁；④再显影：相应水平分流，如VSD,左心室造影时，部分造影剂入右室，然后左室再显影；⑤逆行显影：瓣膜关闭不全，如MI,左室造影同时充盈主动脉及左房。
实验三
先天性心脏病
一、房间隔缺损
（一）房间隔缺损的典型的X线表现
1.心脏呈二尖瓣型，常有中度以上增大。
2.右房、右室增大（主要征象）；左心房、左心室体积缩小。
3.肺充血，肺动脉段突出（搏强）；“肺门舞蹈”征。
4.主动脉球缩小。
（二）房间隔缺损CTA表现
1.直接征象
房间隔连续性中断：两个层面以上显示房间隔连续性中断，可直接测量缺损大小（5mm以下判断困难）
2.间接征象
右房、室增大，中心肺动脉增宽，肺纹理增多。
二、室间隔缺损
（一）室间隔缺损的典型的X线表现
1.心影呈“二尖瓣”型，心脏呈中度以上增大，肺动脉段呈中度以上凸出。
2.左、右心室明显增大，多数以左室更为显著。
3.肺血增多，肺门动脉扩张，搏动增强，可有“肺门舞蹈征”，肺内动脉纹理增多增粗。
4.主动脉结缩小或正常。
5.缺损小、分流量少，可仅表现为左心室轻度增大，肺动脉纹理略显增粗增多，或心肺X线所见大致正常。
