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PICC导管标准化维护北京协和医院史冬雷一、概述（一）穿刺工具的种类静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。
外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导管。
中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（ PICC ）。
（二） PICC 导管特点1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。
2. 导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。
3. 导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。
4. 导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。
（三）选择静脉穿刺部位1. 避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。
2. 避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。
3. 避免新近穿刺过的静脉之下的部位。
4. 避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。
5. 避免受限制的部位。
（四）静脉的粗细从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉管腔的直径 20mm，无名静脉 19mm，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm，贵要静脉 8mm，头静脉 6mm 。
越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。
（五）不同部位血管的回血流量1. 手背及前臂静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度 <95ml/ 分。
2. 肘部及上臂静脉的血流速度 100-300 ml/ 分。
3. 锁骨下静脉已经达到中央静脉，血流速度分。
4. 上腔静脉血流速度为分。
血流速度快的好处，药液输注进去以后，马上被稀释，所以药液停留在血管壁的时间就少，特别对一些高浓度、高渗以及刺激性比较强的药液，不会对血管壁造成损伤，减少静脉炎以及静脉血栓的发生。
二、经外周中心静脉置管（ PICC ）的简介（一）穿刺可床边置管；置管损伤较小；置管后要求 X 线检查其位置；排除胸部置管的危险，如锁骨下静脉穿刺，很容易造成血气胸，PICC 就没有此并发症；延长留置时间，中心静脉一般 2-4 周拔除，而 PICC 如果维护很好，患者一般条件也比较好，能够延长年，甚至更长的时间；可由注册护士置管。
静脉导管维护标准（PICC、CVC、外周静脉）一、目的1.操作正规化、标准化。
2.保证病人的治疗。
3.保证导管的通畅、安全。
4.减轻病人的痛苦。
5.预防感染。
6.降低病人的费用。
二、维护原则（一）更换接头常规维护输液接头每周更换一次；以下情况随时更换。
（1）任何情况下接头与导管断开后。
（2）输入血制品后。
（3）接头内有血渍时。
（二）冲洗导管1.输液前、后需冲管，输血、输脂肪乳等药物过程中每4小时冲管一次。
当导管在停用时期，应每7天冲洗一次。
2.应选择大于10ml注射器脉冲式冲管,正压封管。
3.封管液量大于2倍导管容积+延长管容积，成人约1-2ml，儿童约0.5-1ml。
4.如用普通注射器封管，在注射器还剩0.5ml封管液时，以边推液边退针的方式拔出注射器；如用预冲式注射器封管，可将液体全部推入管内。
（三）更换敷料1.严格无菌操作技术。
2.建议使用无菌透明贴膜固定。
3.透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次。
如有潮湿、松动、血迹、污染等异常随时换药。
4.如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。
5.所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间段。
三、维护流程1.查看中心静脉置入长度及上次换药时间。
（PICC：了解患者置管种类、PICC置管长度、上臂臂围和近期换药时间。
）2.协助患者暴露置管部位。
3.肩下铺无菌治疗巾（PICC：垫于臂下），打开接头包装，预冲无菌接头备用。
4.打开纱布，卸下旧接头，用75%酒精消毒路厄式接头，更换正压接头。
5.抽回血，勿抽至输液接头里，检查导管是否通畅、是否在血管内。
6.使用预冲式生理盐水进行脉冲式正压封管。
7.去除蝶形胶布，先用酒精棉签清除周围皮肤胶迹，沿导管方向揭开透明敷料2-3厘米，一手拇指轻压穿刺点，另一手零角度沿四周平拉透明敷料，自上下去除原有透明敷料。
8.观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，如发现任何异常应立即处理。
PICC标准化维护培训计划一、培训目标通过培训，使参训人员掌握PICC的标准化维护知识和技能，提高PICC的使用安全性和有效性，降低PICC相关并发症的发生率。
二、培训对象医务人员中的护士，特别是ICU、重症监护室、血液透析室、肿瘤科等相关科室的护士。
三、培训内容1. PICC的概念和适应症了解PICC管的概念、功能、适应症和不适应症，掌握PICC在临床上的应用范围和作用。
2. PICC的选择和插入掌握PICC的选择原则和插入技术，了解PICC操作的注意事项和常见的误区，并能熟练准确地进行PICC的插入操作。
3. PICC的维护和护理掌握PICC的日常护理和维护知识，包括PICC的引流、清洗、换药和固定等操作方法，能够识别PICC相关并发症的早期症状，并进行相应的处理。
4. PICC的佩戴后教育和随访了解PICC佩戴后的注意事项和生活护理知识，能够进行PICC患者的教育和随访工作，包括注意休息、避免受伤和感染等方面的指导。
5. PICC的风险评估和管理了解PICC相关并发症的风险因素和预防措施，能够对PICC使用中的风险进行评估和有效管理。
6. PICC的拔管和并发症处理掌握PICC的拔管技术和注意事项，了解PICC相关并发症的发生原因和处理方法，能够进行相关急救措施和处理。
7. PICC的质量管理和质控了解PICC的质量管理要求和质控措施，能够进行PICC的质量监控和质量评价，保证PICC的安全和有效使用。
四、培训方法1. 专家授课邀请相关专家进行理论讲解和技术操作示范，使参训人员对PICC的相关知识和技能有清晰准确的了解和掌握。
2. 现场操作安排参训人员进行实际的PICC插入和护理操作，借助模拟器材进行实践培训，增强操作技能和安全意识。
3. 病例讨论通过病例讨论和分享经验，使参训人员更好地理解PICC的使用特点和处理方法，掌握PICC相关并发症的处理技巧和规范。
4. 考核评价组织培训结束后的考核评价，对参训人员的培训效果进行评估，发现问题及时进行纠正和辅导，确保培训效果。
PICC导管标准化维护北京协和医院史冬雷一、概述（一）穿刺工具的种类静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。
外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导管。
中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（ PICC ）。
（二） PICC 导管特点1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。
2. 导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。
3. 导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。
4. 导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。
（三）选择静脉穿刺部位1. 避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。
2. 避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。
3. 避免新近穿刺过的静脉之下的部位。
4. 避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。
5. 避免受限制的部位。
（四）静脉的粗细从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉管腔的直径 20mm，无名静脉 19mm，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm，贵要静脉 8mm，头静脉 6mm 。
越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。
（五）不同部位血管的回血流量1. 手背及前臂静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度<95ml/ 分。
2. 肘部及上臂静脉的血流速度 100-300 ml/ 分。
3. 锁骨下静脉已经达到中央静脉，血流速度 1-1.5L/ 分。
4. 上腔静脉血流速度为 2-2.5L/ 分。
血流速度快的好处，药液输注进去以后，马上被稀释，所以药液停留在血管壁的时间就少，特别对一些高浓度、高渗以及刺激性比较强的药液，不会对血管壁造成损伤，减少静脉炎以及静脉血栓的发生。
二、经外周中心静脉置管（ PICC ）的简介（一）穿刺可床边置管；置管损伤较小；置管后要求 X 线检查其位置；排除胸部置管的危险，如锁骨下静脉穿刺，很容易造成血气胸，PICC 就没有此并发症；延长留置时间，中心静脉一般 2-4 周拔除，而 PICC 如果维护很好，患者一般条件也比较好，能够延长 1-1.5 年，甚至更长的时间；可由注册护士置管。
（二）留置可用于血样采集，但尽量少使用 PICC 管进行血样的采集，因为它容易造成堵管；要求无菌区域；要求常规肝素液封管；要求常规监护；外露导管体破损的可能性；病人难以自己护理，需要到医院找专门的护士进行护理；活动受限。
（三） PICC 适应证1. 高渗药液：如浓度 >10% 的葡萄糖、 TPN 。
2. 刺激性或毒性药物治疗。
3. 长期静脉输液。
4. 静脉保护。
5. 外周静脉限制。
6.23-30 周的早产儿 ( 极低体重儿 <1.5kg) 。
7. 家庭静脉治疗。
（四） PICC 应用的要求1. 肘部血管良好。
2. 穿刺部位无损伤或感染。
3. 健侧手臂。
4. 配合的病人。
5. 严格无菌操作规程。
6. 专门培训的医护人员。
（五） PICC 优点1. 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适。
2. 保护外周静脉。
3. 相对传统 CVC，减少穿刺危险性。
4. 非手术置管。
5. 长时间留置。
6. 可由护士操作。
（六）规范导管维护的原因操作正规化、标准化，保证导管的通畅、安全，预防感染；保证病人的治疗，减轻病人的痛苦，降低病人的费用。
三、 PICC 导管维护PICC 导管的维护主要是正确的更换敷料和正确的封管以及冲管。
（一）更换敷料1. 更换敷料的原则（ 1 ）严格无菌操作技术。
（ 2 ）建议使用无菌透明贴膜固定，无菌透明贴膜的好处是透明、通透性强、可以直观的观察穿刺点的情况，如有无红肿、渗出等，发现有问题可以及时更换。
（ 3 ）透明贴膜应在导管置入后第一个 24 小时更换，以后每周更换 1-2 次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。
（ 4 ）如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每 48 小时更换一次。
（ 5 ）所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。
2. 更换敷料注意事项（ 1 ）换药时严格遵守无菌操作。
（ 2 ）禁止胶布直接贴于导管体上，以免在撕拉胶布时将导管脱出。
（ 3 ）换药时记录导管刻度。
（ 4 ）每天记录输液滴速。
（ 5 ）严禁导管体外部分移进体内。
3. 管路维护频率在维护过程中，导管维护的频率，进行穿刺的第一个 24 小时需要更换一次敷料，以后每 3-7 天更换一次。
4. 管路维护步骤洗手，拆除原敷料，观察穿刺点有无红、肿、渗出脓液等，再次洗手，打开换药包，戴无菌手套，酒精清洁，碘伏消毒，贴好敷料，固定，最后洗手。
物品准备，包括治疗盘、敷料、生理盐水、手套、肝素盐水、换药包、治疗巾（如 PPT17 图示）。
如 PPT18 图示，六步洗手法。
如 PPT19 图示，拆除原有敷料。
洗手后拆除原有敷料，拆除敷料时需要注意，透明敷料有弹性，快到中心静脉穿刺点时，用一无菌棉签按压住穿刺点的导管，再牵拉无菌透明敷料，这样不会将导管带出，造成脱管。
5. 穿刺点消毒按照无菌原则消毒穿刺点，范围 10 × 10cm；先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒；用力摩擦皮肤 1 分 30 秒，并风干。
如 PPT21 图示，酒精清洁。
如 PPT22 图示，戴上无菌手套，进行碘伏消毒，消毒面积 10 ×10cm 。
如 PPT23 图示，消毒以后进行固定，固定时用一块小方纱垫在接头下面，以避免接头部位压迫皮肤，造成压疮。
贴好透明敷料以后，不输液时用脑外科套头的绷带套住进行保护，防止在活动穿衣服时将接头部位掀起。
（二）冲管与封管1. 目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路。
2. 冲管用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前、输液前后。
3. 封管保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。
4. 冲管与封管的步骤冲管的主要步骤，用等渗透生理盐水冲管，冲管后给药，给药后再冲管。
封管，用生理盐水冲管后给药，给药后再用生理盐水冲管，冲管后用稀释的肝素盐水进行封管，封管主要是在输液结束之后进行，防止堵管，特别是导管体的尖端部位。
如 PPT27 图示，采取脉冲式冲管方法，左图是连续式冲管。
右图是脉冲式冲管，一个个不同方向的小漩涡，对血管壁有摩擦力，能将血管壁上附着的颗粒冲洗掉，所以用脉冲式冲管方法，才更有效。
5. 封管 - 无针正压接头封管建议使用无针正压接头的无针系统，主要优势，一是安全，无需用针头连接，减少医护人员的针刺伤，减少血源性感染。
二是正压，拔出注射器或输液器时产生正压，避免血液回流，减少堵管发生。
正压接头应用，使用指南规定连接次数 100 次。
建议留置天数，中心静脉导管每周更换 1-2 次，输血或者 TPN 每天更换，外周静脉导管随着导管更换。
6. 注射器型号的选用如 PPT30 表格，封管使用什么型号的注射器更合适，1 ml 注射器的横截面积比较小，注射器压力是 150-180 psi，3 ml 是 120 psi，5 毫升是 90 psi，10 ml 是 60 psi 。
建议选择 10 ml 以上的注射器，因为 10 ml 以下的注射器造成的压力比较大，容易造成暴力的推管，造成 PICC 导管破裂。
7. 封管液浓度关于选择封管液浓度，如果是婴幼儿，一般选择 10U/ml 稀释肝素液封管，如果是成年人，一般选择 100U/ml 稀释肝素液封管。
8. 封管与冲管小结（ 1 ）输液前、输液后、输血、抽血、输脂肪乳等药物后冲管。
（ 2 ）输液完毕后应先冲管，再进行封管。
（ 3 ）应选择大于 10ml 注射器脉冲式冲管，正压封管，禁止用静脉点滴的方式冲管。
（ 4 ）禁止用高压注射泵推注造影。
（ 5 ）感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅。
（ 6 ）观察导管周围皮肤有无渗漏。
（ 7 ）封管液量大于 2 倍导管容积 + 延长管容积，成人约1-2ml，儿童约 0.5-1ml 。
（ 8 ）如果没有使用正压接头，要采取正压封管方法，在注射器还剩 0.5ml 封管液时，以边推液边退针的方式拔出注射器，夹闭导管系统以保证管内正压。
四、携带 PICC 患者的注意事项和要求（一）携带 PICC 患者出院后注意事项1. 保持局部皮肤清洁干燥。
2. 不要擅自拆下贴膜。
3. 避免使用带有 PICC 一侧手臂提重物。
4. 儿童不要玩弄 PICC 导管体外部分。
5. 避免盆浴泡浴。
6. 淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2-3 圈，如有浸水及时更换。
7. 注意观察穿刺点有无异常。
（二）置管日管路维护1. 观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适，出现任何问题及时处理。
2. 测量臂围（穿刺点以上 10cm ），并记录。
3. 置管 24 小时后予换药 1 次。
4. 向患者讲解保护 PICC 管路的注意事项，取得患者理解和配合。
（三）使用 PICC 输液操作要求1. 评估患者置管上肢皮肤情况，有无红肿热痛或静脉炎等症状，观察 PICC 导管刻度，巴德导管看末端刻度，BD 导管看末端 0 点距离穿刺点长度。
2. 核对医嘱，正确方法准备输液。
3. 安尔碘消毒正压接头，用 10ml 注射器抽取 10ml 无菌生理盐水脉冲式冲管，检查导管通畅情况。
4. 观察导管有无渗漏。
5. 输液器与 PICC 连接，观察最大滴速，无异常即可调节所需输液速度。
若滴速明显减慢或不滴，提示管路不通畅，应及时处理。
6. 每天输液完毕后应先用 10ml 注射器抽取 10ml 无菌生理盐水脉冲式冲管，再进行封管。
7. 斯皮仁诺等黏稠度较大的药物，或因抢救需要从 PICC 输入蛋白、血浆等药物，输完需用 20ml 注射器抽取 20ml 无菌生理盐水冲管后再接其他液体。
两性霉素 B 输完后建议先用 5% 葡萄糖再用无菌生理盐水冲管。
8. 不允许从 PICC 输入红细胞。
