电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.02.22•【文号】卫医政发[2010]24号•【施行日期】2010.04.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《电子病历基本规范（试行）》二〇一〇年二月二十二日附件：电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历基本规范随着信息化的发展，越来越多的医院开始实行电子病历，用于替代传统的纸质病历。
然而，由于电子病历涉及处理敏感的个人隐私信息，因此必须遵守一些基本规范，以确保信息的安全性、可靠性和完整性。
本文将讨论电子病历的基本规范。
1.病历内容必须准确和完整所有的电子病历必须准确、完整和详尽，以便确保医疗保健的连续性和协调性。
确保一个病历的信息完整和准确只能依靠严格的病历记录和正确的数据录入，否则就会出现重大的医疗错误，给患者和医护人员带来极大的损失。
2.病历必须具备保存和备份电子病历所有相关信息必须保存并备份，以便能够及时恢复或恢复数据。
根据规定，数据库数据必须在一个安全、稳定的场所保存；而备份必须有一份相应的备份文件，以备意外损失以及计算机故障等情况的发生。
3.医院必须实行严格的访问控制所有电子病历记录必须受到保护，必须严格控制谁可以访问这些记录，谁可以修改和删除。
电子病历的访问权限必须紧密控制，以确保只有经过培训和授权的人员才能访问患者病历信息。
4.病历必须遵循适当的安全要求电子病历必须加密、备份和防止未经授权的访问等，以提高病历数据安全性。
必须建立防护硬件和软件来确保数据存储的完整性和数据的机密性，防止不法分子入侵和重要数据的泄露。
同时，医院必须制定各种情况下的应急计划，以确保数据受到保护。
5.病历必须可追溯电子病历必须保留可审核的完整审计轨迹，以证明系统的安全性和易审计性。
对电子病历进行的任何更改必须记录在内部日志文件中，以便任何在后续审计中确定的活动被追溯。
6.病历必须遵循合理、可操作的流程电子病历必须遵循合理、可操作的流程，并使所有人员容易理解和遵循。
病历必须准确地描述患者的任何病情和治疗情况，以便医护人员可以有效地进行治疗。
在引用电子病历时必须保持谨慎和敬业精神，确保规范和隐私要求得到尊重。
尤其是在共享或传输病历数据时，必须严格遵守有关规定和最佳实践，以确保患者隐私得到妥善保护。
最后，电子病历数据库是一个至关重要的安全资产，医院必须为保护这些数据而采取措施。
电子病历基本规范（试行）（全文）第三章实施电子病历基本条件第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章电子病历的管理第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
