2016.4.1护理文件及责任制护理病例的书写要求
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护理病历书写要求1.护理文件书写要求1.1 一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。
1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。
文字简明扼要,使用医学术语。
时间记录到分钟。
1.1.2 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。
1.1.3 护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。
1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。
1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
1.1.6 书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
1.2体温单书写要求及内容1.2.1 体温单为表格式(体温单格式见附表1)。
1.2.2 体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项。
1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写。
1.2.4 “日期”栏第一页第一日应填写年、月、日,从第二页起注明月、日。
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术,则第二次手术后的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天。
1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟。
护理病历书写规范1 基本要求:1.1 护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
1.2 护理文书除特殊说明外, 应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 。
1.3 护理文书书写应使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等, 可以使用外文。
1.4 护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
书写过程中出现错字时, 应用原色在错字字体上划双线签名,在旁重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1.5 护理文书应按照规定的格式和内容书写, 避免重复, 并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅, 复签名。
1.5.1 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔, 修改人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
1.6 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的 , 须在抢救结束后 6 小时内据实补记, 并加以注明 。
1.7 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的, 记录时只填数量, 不必重复写单位名称。
1.8 护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致, 页码用阿拉伯数字表示。
2 体温单:2.1 脉率体温单是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。
2.2 体温单内容及记录要求:2.2.1 体温单眉栏应有病人姓名、床号、住院病历号( 或病案号 )等一般项目 。
2.2.2 体温单应有住院周数、天数的记录,以阿拉伯数字书写。
体温单应一页设计为7 天, 页码即为住院周数。
住院天数记录格式为: 入院第一天为 " 年-月-日 "每页第一天为 " 月- 日 ", 其余六天只写日期;换年或月时写明年或月。
2.2.3 40℃-42℃之间的记录: 40℃-42℃横线之间用于记录患者入院、手术、分娩、转入、出院、死亡时间。
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言:根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等,特制定我院护理文件书写实施细则,如下:一、护理文件书写的基本要求(一)客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟,保持动态连续性。
(二)文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
(三)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨,盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士/未注册护士。
(五)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。
(七)护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝(黑)钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时,每页第一天应填写“年、月、日”,其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时,从患者入院当天为第1天开始填写,直至出院。
护理文书书写的基本要求
1.准确、简洁- 应准确反映患者的病情和治疗情况,用简明清晰的语言表达,避免使用过于模糊或夸张的描述。
2.完整、规范- 包含患者的完整个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、药物治疗、护理措施等方面内容,并满足医疗机构规定的格式和标准。
3.有序、连贯- 应按照时间先后顺序编写,排版清晰,条理分明,逻辑连贯,便于医护人员查阅和使用。
4.保密性- 需要严格遵守患者的隐私和保密原则,并经过授权方可被查阅和使用。
5.签名、日期- 需要有责任人签名确认并注明日期,以便于查阅和核实。
护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字.符号,图表等资料,是病历的组成部分。
(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3)书写时应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5)书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6)护理记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士书写的记录,应由带教注册护士审阅签名;进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后可书写各种护理记录。
(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时应当注明修改日期并签名,并保持原记录清楚可辨。
(8)因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后六小时内据实及时补记,并加以注明。
二、护理文件书写规范(一)体温单体温单主要由护士填写,用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求:1.楣栏:用蓝黑墨水,碳素墨水填写(1)病人姓名,年龄,性别。
(2)入院日期。
(3)科室:如:消化内科,肝胆外科。
(4)床号:如:妇科(10病区)8病室21床,床号为10—8—21。
(5)住院号。
2.日期:用蓝黑墨水,碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如:04—8—28),其余6天,只填写日期,遇到新的月份,应填月、日、遇到新的年度,填写年、月、日。
3.住院天数:依次以蓝墨水笔填写,手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天,如有2次手术,在2次手术后第一天写成1<2>,括号内的“2”表示第二次手术。
4.体温、脉搏、呼吸的绘制:(1)腋下温度用蓝叉“X”表示,脉搏用红点“.”表示,呼吸用数字表示,8:00点呼吸书写在底下,12:00点呼吸在上边,16:00点呼吸书写在底下, 20:00点在上边。
护理文件书写规范一、基本要求(一)护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
(二)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(三)护理文件书写应当使用红、黑笔,记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士,其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(黑笔);护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
(四)护理文件书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点符号应用正确。
(五)书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用黑笔画双横线,修改者用红色笔画双横线),并注明修改人姓名、修改时间(月、日,具体时间到分如:09-12 11:32)。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹,每页修改次数不能超过3处。
(六)护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年—月—日,时间采用24小时制,具体到分钟。
如:2012-07-01,17:00,或07-01,17:30、00:00。
(七)护士需要填写护理文书包括:体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录(急诊科)等。
(八)小儿年龄记录:新生儿精确到天(如未满24小时则精确到小时),婴儿精确到天(如8个月12天);一岁以上小儿精确到月(如3岁零4月)。
二、各种记录单的记录格式及内容要求(一)体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致,体温单每满一页需填写体重,血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容(1)出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院,除手术、请假、拒测不写时间外,其它均应写出相应时间,要求具体时间到分,竖破折号占两个小格。
(2)患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假”,并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
《病历书写-护理文件及责任制护理病历的书写要求》
科室:内分泌及风湿免疫科时间:2016.4.1
体温单
(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。
若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。
例如:
术后日数:(用红色笔)345/Ⅱ6/17/28/39/410/5(2)在40~42℃之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写,并注明转往何科。
转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。
(3)体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“.”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。
测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制:脉搏用红“.”表示,两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。
有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。
(4)在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。
大小便:失禁或假肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。
大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
导尿:以“C”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。
例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。
血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量1~2次,应及时记录。
体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”表示。
药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。
(注:体温单只能单面使用,不宜正反印刷和使用)。
医嘱单
(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。
(5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。
(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。
整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。
(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。
(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。
临床护理记录
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后,以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1.记录内容及要求
根据医嘱及病情需要,一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。
记录必须及时、准确、真实、完善。
内容简明扼要,医学术语应用确切。
字迹清楚端正,不得涂改。
眉栏扩页数必须填写完整。
2.记录方法
(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、住院号等。
晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。
晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。
(2)白班于下午6时做出入量小计(画一蓝横线,小结日间出入量),夜班护士于晨7时总结24小时出入量(画一红横线,总结后,再画一红横线)。
并用红笔填入体温单相应格内。
(3)每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名,以示负责。
(4)病人出院后应将临床护理记录单归病案内。
(5)出入液量记录:某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量,这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。
每日入量:包括每日饭水量、食物中的含水量,输入液量、输血量等。
为准确记录口服入液量,可用量杯或已测过容量的容器。
固体食物记录其单位数目,如馒头两个、饼干两块、米饭1碗,并折算记录其含水量(见附录3)。
每日排出量:包括粪便量和尿量。
对尿失禁的病人应设法保留尿液,以求尿量准确;自行排尿者,应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内,定时测量记录。
对其他排出液,如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物,穿刺液(如脑、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如胆汁引流)等,也应作为排出量加以测量和记录。
床头应挂上记出入量的标志,便于工作人员了解和及时记录。
责任制护理病历
护理病历是护理活动中重要内容的记录。
护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后,找出病人的护理问题或确立护理诊断,制订并实施护理计划。
护理病历为表格式(见附录4),护理病历书写必须遵循以下基本要求:
(1)病历由责任护士书写,各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料,可与医师共同询问病史。
(2)病历在病人入院后24小时内完成,总责任护士(护师以上人员)或护士长审阅,做必要的修改和补充并签名,修改和签名一律用红笔。
(3)护理问题要确切,必须是属于护理范畴、用护理手段能予解决的健康问题,防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。
(4)护理问题或护理诊断应分清主次,按顺序排列,急需解决的问题列于最前。
(5)表格病历中各项目需逐一认真填写,无内容者划斜线。
(6)病人出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院(家庭)指导。
护士长审阅并签名。
(7)其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。