首次护理记录单(康复科)

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中医康复科治疗记录单【范本模板】

日期
治疗措施
患者或家属评价
患者或家属签字
备注
项目
是否执行
执行者
很满意
满意
不满意
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎பைடு நூலகம்推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
中医康复科
治疗记录单
姓名：性别：年龄:住院（门诊）号：床位号：
日期
治疗措施
患者或家属评价
患者或家属签字
备注
项目
是否执行
执行者
很满意
满意
不满意
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者(或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写.
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理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属)对康复训练项目签字确认,并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意"，提出您的宝贵意见,并在备注中填写。

儿童康复科护理常规

儿童康复科护理常规一、儿童康复科疾病一般护理常规（一）一般护理1、责任护士热情接待患儿及家长，称体重、量身高，安排床位，打印手腕带，经双人核对无误后予佩戴腕带，带患儿到病床，协助整理放置物品，介绍床位医生、责任护士、病房环境、配置物品使用方法、科室及医院规章制度。

2、保持病室阳光充足空气新鲜定时通风，但避免直接对流。

室温以18-22℃为宜，相对湿度以55-65%为宜。

3、根据不同年龄和病种，相对分别安置病房，7岁以上儿童入院应有血压记录。

4、按医嘱指导家属给予营养丰富、易消化饮食，在住院期间应暂停断奶。

5、给予新入院患儿及家属进行入院宣教，让家属认真阅读住院须知（一），（二），（三），住院安全风险告知书等文书，并让家属签字按手印，当班完成患儿完成首次记录单、一般护理记录单的填写及儿童跌倒坠床护理单。

6、凡新入院康复患儿入院后休息15分钟测体温、脉搏、呼吸并绘制在体温单上，入院三天每天划4次体温，正常后病儿每天测体温1次。

体温在37.5以上者经与医生联系后给予相应的处理，低于36℃者应注意保暖，一般病儿每周测体重一次。

7、严格履行身份识别和查对制度，及时准确履行医嘱，协助完善各项搜检。

8、心理护理：深入病房，多与患儿及家长沟通交流，及时了解患儿和家长心理动态，尽量满足需求，减轻患儿及家长焦虑及恐惧心理。

儿充足的睡眠和休息。

9、环境：加强病房及陪护管理，保持病室整洁、安静，每天开窗通风2次，按院感管理要求认真做好出院病人床单位终末消毒工作。

10、患儿家属儿应自备脸盆、毛巾。

指导患儿饭前便后应洗手，培养病儿养成良好的卫生习惯。

11、注意患儿安全，避免产生不测。

密切观察病情变化，加强巡视。

遇有病情恶化，及时报告医师，并积极配合急救。

认真做好书面及床头交交班。

12、帮助病儿尽快的适应医院环境，可根据年龄、病情轻重，选择适当的游戏与玩具，使他们在陌生的环境中得到安稳，从而放心疗养，配合康复治疗，早日康复。

13、病儿出院时，所有物品须分别清洁、消毒。

(完整版)康复科医疗文书书写要求

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

分享首次护理记录单模板

（6）护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源性感染控制情况，研究解决护理问题。
（7）原则上每周须有至少 1 名医护人员上门查床。（8）医护人员应严格遵守《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和各项管理规定，严格执行技术操作规范。（三）转诊制度若患者病情加重，由于技术或设备条件限制等原因需要转
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文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
续教育及职业道德培训，并进行严格考核。 3.家庭病床医护人员应具备爱岗敬业、业务能力强、服务
态度佳、沟通能力好等素质。（三）患者信息管理 1.服务机构应了解患者的需求，并建立患者信息档案。 2.服务机构对患者信息管理应符合 GB/Z28828-2012 的要求。 3.服务机构应只获取满足服务需求的信息，不应获取超出
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文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
药、肌肉注射、皮下注射、口服化疗、导尿、物理理疗、导管护理、造口护理、治疗性灌肠、喷雾吸入治疗、压疮的预防及护理等医疗护理服务项目。
（三）检查项目包括血常规、尿常规、大便常规、心电图、血糖、动态心电图、动态血压、生化、电解质、床旁超声、射线照片等。必要时可到医疗机构完成。
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文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
（一）组织管理 1.严格执行卫生健康等相关部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理规范，确保医疗安全。 2.家庭病床服务机构应建立家庭病床管理科（室），负责家庭病床的统筹管理、质量控制、服务信息收集反馈、投诉受理等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督实施。 3.建立家庭病床质量控制评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估。 4.建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。 5.服务机构建床数量应与其配备的医生、护士数和管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。 6.服务机构应按照家庭病床管理规范建立相应的服务流程和技术规范。 7.服务机构应建立合理的人员聘用、财务管理、档案管理、考核评价等服务质量管理体系，对服务资源、服务过程、服务监督与改进进行管理。（二）人力资源管理 1.服务机构应聘用满足本规范要求的医护人员。 2.服务机构应有计划地对辖区医护人员进行业务技能、继

康复科护理常规

康复科一般护理常规1、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温在18℃～24℃，湿度50％～70％。

2、患者入科后，由护士协助安排床位，对年老、中风、行动不便者，应尽量提供方便的床位；病情危重患者安排在抢救室或重病房，并及时通知医生。

3、尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。

4、介绍主管医师、护士，并通知医师；介绍病区环境及设施的使用方法。

5、新入院患者应评估患者饮食、睡眠、四肢活动、自理能力、皮肤状况、语言沟通、生活习惯等。

6小时内完成首次护理记录单。

6、病情稳定患者每日测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5℃以上或危重患者，根据病情和治疗需要确定测量时间和频率。

7、入院24h内留取大、小便、血常规标本，做好标本采集，及时送检。

8、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率、舌脉、二便等变化以及其他的临床表现的变化。

注意观察分泌物、治疗效果及药物的不良反应等。

9、如发现异常，要分析病情、评估患者护理问题，及时处理。

发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

要加强夜间的病情观察和防护工作。

10、做好辨证护理、基础护理及各类专科护理。

对于长期卧床、消瘦、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。

11、及时准确执行医嘱。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。

12、认真执行查对制度、交接班制度等护理工作核心制度，责任护士之间、组长之间做好床头交接班。

13、根据中医护理记录的有关规定，做好护理记录。

根据病情、治疗需要准确记录出入量。

14、为患者进行艾灸、拔罐、热敷等热疗项目时，严格掌握禁忌证，观察局部皮肤情况情况，如出现水疱时，小水疱无需处理，大水疱使用无菌注射器抽去泡内液体，并以消毒纱块覆盖，防止感染。

15、遵医嘱准确给药。

服药时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并注意服药后的护理。

康复科护理常规(全)

康复科疾病护理常规一般疾病护理常规1、保持病室安静，避免噪音干扰，限制探视时间。

为确保病人安全，避免空间放置障碍物，室内物品摆放合理。

2、做好入院介绍，包括有关规章制度，如作息制度、探视制度、陪护制度、病房环境、健康宣教等。

3、新入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压，做好入院评估及护理记录单的记录。

4、按医嘱分级护理，通过评估确认病人的日常生活活动能力，并对其实施护理。

5、同一种疾病的病人，应尽量安排在同一病室，以提供互相交流及训练的机会。

6、卧床病人要做好皮肤护理，预防压疮的发生。

危重疾病护理常规一、将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；并使用腕带。

三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。

七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。

八、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

九、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。

十、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。

颈椎病护理【概念】颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及继发性椎体、椎间关节退行性病变，导致神经根、椎动脉、交感神经和脊髓受累而出现相应的症状和体征。

好发于中老年人和长期低头伏案工作者。

【评估要点】颈椎病的评估可以从疼痛程度、颈椎活动范围进行单项评定，亦可从症状体征以及影响ADL的程度进行综合性的评定。

首次护理记录书写说明书

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。

首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。

本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。

如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

格式见表功3-2-1。

（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。

有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。

(完整版)康复科护理_常规

康复护理常规【概述】康复护理是护理学的一部分，是针对损伤、慢性病和残疾的患者在其生理功能、心理功能、家庭与社会生活、经济状况、职业等方面发生功能障碍或改变时，能够及时满足他们的需求，提供有效的专业知识服务，积极预防并发症，恢复自我照顾能力，并能维持其理想的健康状态。

【一般护理】1、入院宣教。

2、保持病室整洁、安静、安全、舒适。

3、按医嘱分级护理。

4、按医嘱给予饮食护理。

5、生活规律，保证足够的睡眠。

6、指导患者正确服药，观察药物疗效及副作用。

7、做好基础护理，协助患者生活护理。

8、按时翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。

【专科护理】1、评估患者的残疾状况（智力、心理、运动、脏器功能等）和ADL（日常生活能力），制定相应的康复护理计划。

2、鼓励患者进行自我护理，加强主动训练。

3、注意保持良好的体位摆故。

4、加强二便护理。

5、熟悉各类康复治疗及程序，配合康复医师、治疗师做好药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗等的协调工作。

【健康指导】1、根据康复治疗和疾病类别、特点，制定适合患者的饮食计划。

2、加强心理护理，帮助患者克服各种心理障碍，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗，促进功能恢复。

3、重视患者个人卫生，预防并发症（压疮、肺部感染、尿路感染等）发生。

4、做好健康宣教，指导患者掌握自我护理及功能训练的方法，指导家属督促患者实施康复计划，巩固治疗效果。

脊髓损伤护理常规【概述】脊髓损伤（spinal cord injury SCI）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动，感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。

脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。

【一般护理】1、卧硬板床休息，保持脊柱平直位。

2、根据Braden评分和跌倒评分结果，床旁悬挂预防压疮及跌倒警示牌。

3、为脊髓损伤患者翻身时，应在固定好颈、胸、腰、双下肢情况下进行同步协调翻身。

4、保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁，预防压疮发生。

康复医学科病历

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

新入院病人护理记录书写范文

新入院病人护理记录书写范文英文版Title: "Sample of Nursing Documentation for Newly Admitted Patients"Introduction:The nursing documentation for newly admitted patients serves as a crucial communication tool among healthcare professionals, providing a detailed account of the patient's condition, treatments, and progress. It ensures consistency in care delivery, facilitates collaboration, and serves as a legal record in case of any disputes. This article aims to provide a sample nursing documentation template for newly admitted patients, highlighting key elements that should be included.Patient Information:Full Name: John DoeAge: 45Gender: MaleAdmission Date: XX/XX/XXXXDiagnosis: Acute Myocardial InfarctionGeneral Observations:Appearance: Well-nourished, alert, and orientedMood: Anxious due to recent diagnosisSkin: Warm, dry, and intactCardiovascular: Irregular heartbeat, mild tachycardiaRespiratory: Clear lungs, no wheezing or rhonchiAbdomen: Soft, non-tender, no organomegalyExtremities: Normal pulses, no edemaMedical History:Hypertension for 5 years, controlled with medicationType 2 Diabetes Mellitus for 3 years, well-managed with diet and exerciseNo history of allergiesFamily history of cardiovascular diseaseMedications:Aspirin 81 mg PO dailyMetoprolol 50 mg PO twice dailyInsulin glargine 10 units subcutaneous dailyNursing Care Plan:Monitor ECG closely for any changesAdminister medications as prescribedEncourage deep breathing exercises and ambulation to prevent complicationsProvide emotional support and education regarding the condition and treatment planCollaborate with the medical team for any changes in the patient's conditionDischarge Instructions:Continue with the prescribed medicationsFollow a low-salt, low-fat dietRegularly monitor blood pressure and sugar levelsAvoid strenuous activities for the next few weeksSchedule a follow-up appointment with the cardiologist Conclusion:Nursing documentation for newly admitted patients requires a thorough assessment of the patient's condition, including general observations, medical history, medications, and the nursing care plan. It serves as a valuable reference for healthcare professionals, ensuring consistent and coordinated care delivery. The sample provided in this article highlights the key elements that should be included in such documentation.英文版标题：“新入院病人护理记录书写范文”介绍：新入院病人的护理记录是医疗专业人员之间的重要沟通工具，它详细记录了病人的病情、治疗情况和进展。

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首次护理记录单（康复科）
姓名:_______性别:__年龄:___科室:__________床号:___住院号/ID号:________入院日期时间:___________职业: 民族/宗教:
教育程度: □文盲 □小学 □中专 □大专以上资料来源: □患者 □家属 □朋友 □其他
日常照顾者: □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
入院诊断:入院方式: □步行 □扶行 □手杖 □肘拐 □腋拐 □助行架 □轮椅 □平车过敏史: □无 □有（过敏源:□食物，种类:＿____＿□药物:＿____＿□其他:＿_____＿）□不明确
医疗费用支付方式: □自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他:＿＿__________一、一般护理评估
饮食: □自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管；咀嚼困难: □无 □有
口腔黏膜: □完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他:__________________；吞咽困难: □无 □有
睡眠: □正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物: 醒后疲劳感: □无 □有
尿液状态: □正常 □深黄色 □血尿 □混浊 □絮状物 □乳糜尿 □其它____________________________辅助排尿: □无 □有(□留置尿管 □间歇导尿 □尿布 □纸尿裤 □尿套 □其它_______________排便情况: □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □其它__________________
大便特性: □正常 □干结 □稀水便样 □脓血样便 □柏油样便 □其它
辅助排便：□腹部按摩 □开塞露 □番泻叶 □人工取便 □接便器 □膀胱造瘘 □其它________________)生活习惯: 吸烟:□无 □有(___支/天) □已戒饮酒:□无 □有(___两/天) □已戒
心理表现: □稳定 □脆弱 □敏感 □烦躁 □担忧 □易疲劳 □抑郁心境 □生活空虚
□易激惹/恕 □无用感/无价值感 □兴趣丧失 □人际关系障碍 □情感平淡/冷漠
□猜疑 □自卑感 □悲观思想 □敌意/敌对 □焦虑(□精神性焦虑 □身体性焦虑)
□其它
对疾病的认识: □不理解 □部分理解 □完全理解 □其它
住院顾虑: □无 □有(□经济方面 □家庭方面 □照顾方面 □康复方面 □其它）
二、专科护理评估
意识状态: □清醒 □嗜睡 □模糊 □浅昏迷 □深昏迷 □植物状态
语言: □正常 □含糊 □困难 □失语 □其它
交流: □正常 □简单交流 □听懂不能表达 □不能交流 □其它
安全协助: □不需要 □需要(原因:□认识障碍 □活动障碍 □感觉障碍 □视力障碍 □眩晕
□听力障碍 □瘫痪 □体位性低血压 □幼小 □老弱 □其它______________________)其它症状和体征:
三、健康教育
入院宣教: □住院告知书 □住院环境 □物品管理 □休息时间 □饮食 □陪护制度
□介绍工作人员 □联系方式 □多项辅助检查须知 □康复评定及治疗须知
疾病宣教: □疾病相关认识 □疾病的治疗 □疾病的转归
宣教对象: □患者 □家属 □陪护
其它:
四、护理重点
1.基础护理: □头发清洁 □皮肤清洁 □会阴清洁 □手足清洁 □衣物清洁 □病床清洁 □口腔护理 □管道护理 □其它_____________________________________________
2.专科护理: □心理指导 □体位转移 □良肢位摆放 □膀胱功能训练 □排便训练指导
□皮肤护理 □ADL指导 □感觉训练指导 □言语及认识交流 □主动被运行指导
□安全防护 □步行指导 □有效咳嗽、咳痰及呼吸训练指导 □相关并发症状的宣教 □辅助器具使用及保养 □深静脉导管置入术后指导 □其它______________ 3. 其它
护理交接班重点:
提醒医生给予关注:
提醒家属给予关注
记录时间: 年月日时分责任护士签名:
审核时间: 年月日时分审核人签名:
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