颈脊髓损伤患者的围手术期护理
【摘要】目的探讨颈脊髓损伤患者的围手术期护理。
方法对64例颈脊髓损伤的患者术前做好心理护理、牵引护理以及呼吸功能、气管推移、体位训练；术后严密监测生命体征，做好切口和引流管的护理，预防呼吸道感染、泌尿系感染、压疮、高热等并发症，加强功能锻炼。
结果本组64例患者除3例发生急性呼吸衰竭死亡外，余均顺利度过围手术期，术后四肢感觉活动均有不同程度恢复。
结论加强颈脊髓损伤患者的围手术期护理，能提高手术成功率、减少并发症的发生。
【关键词】颈椎；脊髓损伤；围手术期护理
外伤性颈脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害，主要发生在颈髓，进而导致患者四肢功能障碍，严重者甚至危及生命。
本病因病情复杂，手术风险高，围手术期并发症较多而导致治疗、护理难度较大。
为了提高颈脊髓损伤患者的手术成功率、减少并发症的发生，做好围手术期护理尤为重要。
我院2002年1月至2007年12月手术治疗颈部外伤合并脊髓损伤患者64例，给予精心的围手术期护理，取得了满意的效果，现总结如下。
1 临床资料
本组颈脊髓损伤患者64 例，男44例，女20例，年龄17～65岁，平均42.8岁。
64例患者入院时均有不同程度的瘫痪，35例行前路减压植骨内固定术，27例行后路单开门扩大成形术，2例行前后路联合手术。
颈脊髓损伤节段C3～7。
受伤至入院时间4 h～8 d。
伤后至手术时间5～28 d，平均11 d。
术后除3 例发生急性呼吸衰竭死亡外，余均康复出院。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理由于颈脊髓损伤患者多伴有不同程度的四肢感觉和运动障碍，加之害怕术后会出现截瘫，甚至导致死亡，故易产生紧张、恐惧和悲观等心理。
手术复杂，风险大，患者对手术的了解甚少，但对手术的疗效期望值非常高，希望手术能很快解决肢体的残疾问题。
因此要做好患者及家属的宣教，解释病情及手术的方法、优点、过程及手术后的疗效，介绍同种疾病康复的例子，消除患者的思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心，以良好的心态积极配合手术和治疗。
2.1.2 牵引的护理颈椎骨折或脱位患者，术前大都需要行颅骨牵引或枕颌带牵引，对行牵引术的患者要勤巡视、多观察。
注意如下几点：①需要牵引点均衡受力，牵引钳维持适度的紧度，防止脱钩。
②牵引绳要有强度，避免牵引绳在床头摩擦，折损有效牵引力或断绳，避免被盖压住牵引绳而影响牵引效果。
③抬高床头10~15 cm，利用患者身体重力，对抗牵引。
翻身时要注意呼吸、血压的变化，注意保持牵引绳、头颈部及躯干在同一条直线上。
④牵引重量要适当，不得随意增减。
⑤牵引针眼处用无菌纱布覆盖，用75％酒精点滴2次/d，防止针眼感染。
2.1.3 呼吸功能训练颈脊髓损伤可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通气量减少，清除气道分泌物能力下降，容易出现呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并发症，因此加强呼吸功能训练对预防上述并发症尤为重要。
呼吸功能训练通常采取深呼吸、有效咳嗽及吹气球的方法。
吸烟的患者要劝其戒烟。
2.1.4 气管推移训练经颈前路手术中需将气管推向对侧，以充分暴露术野，正确的气管推移训练可显著降低血压、心率和呼吸在术中的波动幅度，从而降低手术并发症［1］。
因此术前常规行气管推移训练，嘱患者用自己的2~4指将气管往非手术侧推移，1次/d，5~10 min/次，以后逐渐增加至30~60 min，持续训练3~5 d。
2.1.5 体位训练训练患者床上大、小便的习惯，以适应术后绝对卧床休息的需要，避免术后发生尿潴留和便秘；且颈部制动，术前如不进行卧床进食训练，术后常使患者感到紧张与不适［2］。
嘱咐患者仰卧位，指导患者及其家属掌握正确的喂食方法，进食时应细嚼慢咽，勿进食干硬及粗糙食物。
2.2 术后护理
2.2.1 严密监测生命体征颈脊髓损伤术后必须严密监测生命体征，包括呼吸、心率、血压及血氧饱和度的持续监测，尤其是呼吸情况的监测。
因为该病本身容易出现呼吸肌麻痹、术后喉头水肿、切口血肿形成等原因，均可并发呼吸功能不全，所以术后应严密观察患者意识、口唇颜色、呼吸频率及血氧饱和度等变化情况，及时通知医生进行相应处理。
2.2.2 切口及引流管的护理术后妥善固定好引流管，保持引流通畅，防止引流管扭曲或受压，定时挤压引流管，保持有效负压，并密切观察切口敷料，保持切口敷料清洁、干燥，每日记录引流液的量、色、性质，切口负压引流管一般于术后48～72 h拔除。
2.2.3 预防呼吸道感染因颈椎骨折压迫颈脊髓导致呼吸肌麻痹，术中长时间受牵拉会造成气管、食管水肿，呼吸道分泌物增加，对脊髓的刺激也可使脊髓和神经水肿，呼吸肌麻痹以及术后切口疼痛或出血压迫可造成喉头水肿、气管受压、痰液堵塞，又因长期卧床，呼吸道分泌物不易排出而易发生呼吸道感染。
因此，需要保持室内空气清新、温度、湿度适宜。
术后密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰、深呼吸。
每2 h帮助患者轴线翻身拍背一次，对于气管切开患者应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，并遵医嘱行雾化吸入。
2.2.4 高热的护理颈脊髓损伤后会出现中枢性高热，这是由于大部分交感神经失去作用，脊髓损伤平面以下无出汗功能，体温调节中枢失调所致。
对中枢性高热采用物理降温为主的方法，如温水、酒精擦浴，腋下、头部置冰袋、冰帽，体温仍不降者，加用药物降温。
保持室温20～23℃，定时开窗通风，加强口腔护理，鼓励多吃水果、多饮水。
2.2.5 预防泌尿系感染颈脊髓损伤后膀胱肌张力减弱或消失，不能自主排尿，需长期留置导尿管。
同时注意：①用0.05％碘伏溶液消毒尿道口2次/d，定期更换引流袋和导尿管，必要时行膀胱冲洗。
②鼓励患者多饮水，每日饮水3000 ml以上。
③定时夹闭开放尿管，防止持续开放导尿管引起膀胱挛缩。
患者膀胱功能有所恢复时，鼓励患者自我控制排尿，以利于排尿反射的形成。
2.2.6 预防压疮颈脊髓损伤患者损伤平面以下感觉消失，长期卧床易在骨隆突部位发生压疮。
护理中应注意：①予卧气垫床，在骨隆突处使用衬垫、小棉
圈、气圈等，以减轻局部组织长期受压。
每2 h翻身1次，采取轴线翻身，即头、颈、躯干呈一条直线，翻身时避免拖拉。
②保持床单位整洁和局部皮肤清洁干燥，每日温水擦洗2次。
按摩骨隆突处，改善血运。
③加强营养，补充丰富蛋白质、热量、维生素等。
2.2.7 神经系统评估一般在手术麻醉清醒后进行，严密观察四肢感觉及运动的情况，观察肢体的温度、颜色和各指、趾的活动、感觉，观察患者排尿、排便情况并及时记录。
每日上、下午各检查一次，与前一天作对比，观察患者神经恢复情况。
如出现四肢麻木、感觉减退、手指或足趾运动障碍，或原有神经功能损伤进一步加重时，立即报告医生进行处理。
2.2.8 功能锻炼及时指导患者进行功能锻炼，鼓励患者进行四肢主动或被动活动。
如上肢外展，扩胸运动，两手的抓捏以及手指的各种活动。
加强足踝、足趾的主被动运动，做膝关节的屈伸，按摩下肢肌肉，防止关节僵直，肌肉萎缩。
3 讨论
颈脊髓损伤患者病情危重，手术风险高，围手术期并发症较多。
因此做好术前、术后护理，预防并发症的发生是围手术期护理的重点。
通过对颈脊髓损伤患者采取围手术期综合护理，能更好地维持生命，保存功能，减少各种并发症的发生。
参考文献
［1］邓月兴，黄瑞生，李英，等.颈椎骨折行前路手术39例围术期护理.齐鲁护理杂志，2009,15(2):16-17.
［2］郎云琴，李香琴，卢爱金.颈椎前路术后康复期患者进食窒息的原因分析及对策.中华护理杂志，2006,41(11):987-988.。
