死亡赔偿起诉状

抚恤金起诉状
致XXXX法院：
原告：XXX
被告：XXX
原告XXXX，现住XXX，系被告XXX之子（女），因被告XXX
于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXX，导致原告XXXX不幸离世，特以本人名义向贵庭起诉如下：
一、事实与理由
经查，被告于XXXX年XX月XX日在XXX路口与XXX发生交
通事故，导致原告XXXX不幸身亡。

被告事发后未尽到应有的交通安
全责任，直接致使原告遭受重大伤害。

根据《中华人民共和国侵权责
任法》相关规定，被告应当承担赔偿责任。

二、请求与证据
基于上述事实，原告特向贵庭提出以下请求：
1. 要求被告承担起诉的全部费用；
2. 要求被告支付抚恤金以补偿原告不幸离世所遭受的伤害；
3. 要求被告承担相应的法律责任。

为证明上述事实，特提供以下证据：
1. 事故现场照片；
2. XXX证人证言；
3. XXX调查报告。

三、法律依据
根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，因被告过错行为导致他人受伤，应当承担相应的法律责任。

依法，被告应当支付抚恤金等相关费用以弥补原告的损失。

四、诉讼请求
基于上述理由，原告特向贵庭请求：
1. 判决被告支付抚恤金；
2. 判决被告承担起诉的全部费用；
3. 其他应当由被告承担的相关法律责任。

特此起诉，希望贵庭依法审理，维护原告的合法权益。

原告：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
地址：XXXX。

【起诉状】原告：[你的姓名]被告：[对方的姓名]根据中华人民共和国民事诉讼法的相关规定，我作为原告，因交通事故导致亲属[受害人姓名]不幸遇难，特向贵法院提起死亡赔偿诉讼，并请求法院依法公正审理，保护我的合法权益。

一、案件基本情况：1. 原告为[受害人姓名]的[亲属关系]，身份证号码为[身份证号码]，住所地址为[住所地址]；2. 被告为[对方姓名]，身份证号码为[身份证号码]，住所地址为[住所地址]；3. 事发时间：[事发时间]；4. 事发地点：[事发地点]；5. 事故经过：我亲属[受害人姓名]在[事发时间]与被告[对方姓名]发生交通事故。

事故发生时，[受害人姓名]正按交通规则行驶，被告[对方姓名]未遵守交通规则，违法变更车道，并未保持安全车距，导致与[受害人姓名]的车辆相撞。

事故发生后，[受害人姓名]因伤势过重不幸离世；6. 相关证据：我已搜集到了以下相关证据，包括现场照片、交通事故认定书、医院死亡证明等。

二、事故责任：根据上述事故经过，我认为被告负有主要责任。

具体表现为：1. 被告未按照交通规则行驶，违反了交通法规中的[具体交通规则]；2. 被告未保持安全车距，没有合理反应时间，无法避免事故的发生；3. 被告未采取必要的紧急制动措施，没有尽力减轻事故后果。

三、损失及赔偿请求：根据中华人民共和国相关法律规定，我作为原告有权获得以下赔偿：1. 经济损失：包括丧葬费、丧失赡养费等，据实计算共计[具体金额]；2. 精神损失：因亲属的不幸离世，我及家人遭受了丧亲之痛、心理折磨等精神伤害，请求被告赔偿精神损失共计[具体金额]；3. 善后费用：为了处理亲属的离世事宜，我们不得不承担一系列善后费用，包括慰问金、心理疏导费等，共计[具体金额]；4. 法律费用：为了维护自身权益，我不得不聘请律师并支付相应费用，请求被告承担本案的法律费用。

基于以上情况，我作为原告请求贵法院判决如下：1. 被告赔偿经济损失共计[具体金额]；2. 被告赔偿精神损失共计[具体金额]；3. 被告赔偿善后费用共计[具体金额]；4. 被告承担本案的法律费用。

交通事故死亡起诉状XX市人民法院：原告：张某被告：XX交通公司交通事故死亡赔偿案原告张某，男，现年40岁，住址为XX市XX街XX号。

被告XX交通公司，法人代表为王某，公司地址为XX市XX路XX号。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》和其他相关法律法规的规定，我以原告的名义向贵院提起交通事故死亡赔偿诉讼，请求贵院依法审理并判决被告承担相应的民事责任。

一、案件基本情况1. 2019年X月X日晚，原告的妻子李某在XX市XX路XX街口附近被XX交通公司驾驶的一辆公交车撞倒，并于事故发生后不久因伤势过重不幸去世。

2. 事故发生时，李某正行走在人行道上，当时正在等待过马路。

由于被告驾驶的公交车超速行驶，未能及时见到行人并停车避让，导致发生了这起交通事故。

3. 根据现场勘查报告和交通事故认定书，事故发生时，李某无过错，被告违法了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，应对此事故承担全部责任。

二、事故的损害及索赔请求1. 李某的意外去世给原告带来了巨大的精神痛苦，造成了无法挽回的家庭破裂。

原告和李某生前共同经营的小店，由于原告无法独自经营，已经陷入停业状态，原告因此损失了大量的经济收入和生活来源。

2. 根据《中华人民共和国道路交通安全法》第八十六条的规定，因交通事故造成人员伤亡的，被害人的近亲属有权依法请求被告支付相关的经济损失赔偿金。

3. 根据以上情况，原告请求贵院判决被告支付以下经济损失赔偿金：(1) 丧葬费：根据相关地方法律规定，被告应支付李某的丧葬费用，金额为10万元；(2) 营养费：李某的去世直接导致原告无法自行经营小店，导致原告面临经济困难，所需支付的营养费用为10万元；(3) 精神抚慰金：原告因李某的去世而遭受了极大的精神痛苦，请求判决被告支付精神抚慰金20万元；(4) 经济赔偿金：原告原本依靠李某的经济收入维持生计，现在面临经济窘境，请求被告支付经济补偿金30万元。

三、证据1. 交通事故认定书及其调查报告。

要求分割丧葬费的起诉状原告：XXX，性别，年龄，民族，身份证号，住址。

被告：XXX，性别，年龄，民族，身份证号，住址。

案由：分割丧葬费纠纷一、诉讼请求1.请求法院依法分割原、被告共同支付的丧葬费用共计人民币XXX元；2.请求被告承担本案的诉讼费用。

二、事实和理由原、被告系XXX的子女。

XXX于XXXX年XX月XX日因病去世，原、被告共同支付了丧葬费用共计人民币XXX元。

根据相关法律规定，原、被告作为子女应当共同承担父母的丧葬费用。

但是，被告在支付丧葬费用后，拒绝与原告分割费用，导致原告无法获得自己应得的份额。

为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。

三、证据材料1.原、被告的身份证明；2.丧葬费用的支付凭证；3.其他相关证据材料。

四、诉讼请求的理由和法律依据根据《中华人民共和国XX法》第XX条的规定：“子女应当共同承担父母的丧葬费用。

”因此，原、被告应当共同承担丧葬费用，并按照各自的比例分割费用。

此外，《中华人民共和国民事诉讼法》第XX条也规定：“因财产分割引起的纠纷，可以向人民法院提起诉讼。

”因此，本案属于人民法院受理民事诉讼的范围，原告有权向贵院提起诉讼。

五、审判程序和审判组织本案适用普通程序进行审理。

审判长由XXX担任，人民陪审员由XXX、XXX组成。

书记员由XXX担任。

六、诉讼请求的风险提示本案系分割丧葬费用的纠纷，原、被告之间不存在其他纠纷。

因此，本案存在以下风险：1.如果被告不认可原告支付的丧葬费用或者不认可原告应得的份额，可能会导致案件审理时间延长；。

尊敬的XXX单位：您好！我是XXX（申请人姓名），住在XXX（申请人住址），现在我向您提交一份关于死亡赔偿的申请书，希望能够得到您的关注和支持。

我因XXX（事件原因）导致XXX（申请人姓名）不幸去世，给我们全家带来了巨大的伤痛和困扰。

在此，我郑重地向贵单位提出死亡赔偿的诉求，并恳请贵单位能够认真审理此事，给予我们公正、公平的待遇。

一、事实与理由1. XXX（申请人姓名）是家中的经济支柱，他的离世给我们全家造成了巨大的经济损失。

在生前，他一直辛勤工作，努力养家糊口，为我们的生活付出了大量的努力。

他的离世使得我们失去了生活的来源，生活陷入了困境。

2. XXX（申请人姓名）的离世给我们全家带来了精神上的巨大打击。

他是我们全家的顶梁柱，是我们依赖和依靠的对象。

他的离世使得我们失去了生活的方向和动力，我们无法接受这个残酷的事实，一直在痛苦中挣扎。

3. XXX（申请人姓名）的离世是由于XXX（事件原因）所致。

这一事件是由于XXX （单位/个人）的过错行为引起的，他们没有尽到应有的注意义务，没有采取必要的预防措施，导致了这一悲剧的发生。

根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，XXX（单位/个人）应当承担相应的法律责任，给予我们死亡赔偿。

二、赔偿诉求1. 要求XXX（单位/个人）依法承担死亡赔偿金。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成死亡的，应当支付死亡赔偿金。

我们要求XXX（单位/个人）依法支付死亡赔偿金，以弥补我们因XXX（申请人姓名）离世而遭受的经济损失。

2. 要求XXX（单位/个人）依法承担丧葬费用。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成死亡的，应当支付丧葬费用。

我们要求XXX（单位/个人）依法支付丧葬费用，以解决我们为XXX（申请人姓名）离世而产生的丧葬问题。

3. 要求XXX（单位/个人）依法承担精神损害赔偿。

XXX（申请人姓名）的离世给我们全家带来了巨大的精神痛苦，我们要求XXX（单位/个人）依法支付精神损害赔偿，以弥补我们因XXX（申请人姓名）离世而遭受的精神损害。

死亡赔偿诉求书范文(必备3篇)原告XXX的原配偶XXX因交通事故已于2023年1月19_亡。

XX 保险公司（XX支公司）向受害人近亲属理赔赔偿款元。

因XXX，XXX，XXX 之间对于共有死亡赔偿款一直未协商一致，该赔偿款一直不能领取。

死亡赔偿金分割在同一顺序中原则上应按照与受害人共同生活的亲密程度、依赖程度，生活来源、赔偿权利人的生活状况等因素进行合理分割，确定各自的份额。

原告XXX与受害人共同生活，对受害人形成生活依赖；相互扶持共同度过晚年。

在失去配偶XXX后，因XXX 已是73岁的老人，不具有劳动能力，且没有固定生活来源，特向贵院具状起诉，请求贵院依法判如所诉。

XX县人民法院具状人：年月日死亡赔偿诉求书范文第2篇甲方：乙方：（身份证号码：），系死者之妻（身份证号码：），系死者之女（身份证号码：），系死者之子（身份证号码：），系死者之（身份证号码：），系死者之鉴于：于年月日分时分在前往甲方积家御景项目上班途中突发心肌梗塞，经抢救无效死亡。

现代表死者工作单位的甲方和代表死者亲属的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等问题的处理达成如下协议：一、乙方属于非因工死亡，甲方根据有关规定以及自愿原则向乙方支付一次性抚恤金、一次性困难补助费以及死者丧葬费等其他全布费用。

上述费用共计人民币万元（大写：万元），甲方在20xx年月日前一次性支付。

乙方应提供相关资料、证件并积极配合甲方办理相关手续，涉及的`赔付费用已包含在上述费用总额中。

二、本协议系甲、乙双方真实意思表示，属于双方就死亡事件终结性处理方案，乙方自愿放弃申请工伤、仲裁、诉讼及其他权利。

乙方收到上述款项后，乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包单位主张任何权利和法律责任。

同时，本协议履行后双方也不存在任何其他有关死者劳动关系的争议或其他未了事项。

三、此协议一式两份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：乙方：见证人：死亡赔偿诉求书范文第3篇你好，对于你提出的工伤死亡赔偿金起诉状可以参考下面的内容，甲方：×xxx公司法定代表人：×，职务：×乙方：1、×，×之妻。

工伤死亡赔偿的起诉状尊敬的法院：原告：姓名：身份证号码：住址：联系电话：被告：名称：住址：联系电话：案由：根据《中华人民共和国劳动法》的相关规定，原告本次起诉被告的理由为，原告因在被告工作期间发生工伤意外，导致原告不幸死亡。

根据相关法律规定，被告应当对原告的工伤死亡承担赔偿责任。

但是，被告无论是在工伤事故发生后的处置，还是对于赔偿事宜的处理上，一直以来都存在着严重的过错和违法行为，未能履行应尽的法定义务，且态度消极，对原告的家属权益造成了极大的侵害和损失。

为了维护原告及其家属的合法权益，我方特向贵法院提起本次诉讼。

事实和理由：一、事故经过：在xxxx年xx月xx日，原告作为被告企业的一名员工，履行岗位职责期间，因工作需要搬运重物，不幸发生了意外。

该意外事故发生地点为被告所属工地，具体位置为xxxx。

原告不幸受伤后立即被送往当地医院进行抢救治疗，但抢救无效，最终不幸死亡。

该事故已经证实为工伤事故。

二、被告的过错行为：1.被告未能为原告提供必要的个人防护装备，致使原告在工作中受伤。

2.被告未能履行应有的安全管理责任，没有提供安全培训和操作规程，未对工地进行安全检查。

3.被告不及时报告工伤事故，并阻挠原告享受合法权益。

三、法律依据：1.《中华人民共和国劳动法》第四十二条第一款：“用人单位未履行安全保障义务，造成劳动者死亡的，应当承担侵权责任。

”第三十三条：“用人单位应当为劳动者提供符合国家标准的劳动防护用品，并正确使用和保管，对劳动者进行劳动防护用品的操作培训，预防和减少劳动事故。

”2.《中华人民共和国劳动保护管理条例》第十六条第一款：“用人单位应当对从事高风险性作业的劳动者进行安全技术培训，并组织安全技术演习。

不具备相应安全技术资格的个人，不得从事高风险性作业。

”第二十条：“用人单位有依法保险或者以其他形式为劳动者办理工伤保险的义务。

”诉讼请求：鉴于被告的过错行为和法律责任，我方提出以下诉讼请求：1.判决被告承担对原告死亡的工伤赔偿责任，包括但不限于医疗费、丧葬费、误工费、赔偿金等。

丧葬费抚恤金起诉状范本尊敬的法官：我是原告张某某，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX，现住址为XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

我在此向法庭提交丧葬费抚恤金的起诉状，希望通过司法途径维护我的合法权益。

一、案件的背景和事实我丧失了我亲爱的父亲张某某。

根据我所生活的地区的规定，我有权申请丧葬费抚恤金作为对我所遭受的经济和精神损失的补偿。

然而，我在此提出申请后，遇到了困难和不公。

二、法律依据依照《中华人民共和国丧葬费用抚恤金规定》，丧葬费抚恤金是为了帮助丧失亲属并给予其经济上的支持，减轻其负担和伤痛的一项法定补偿措施。

原受益人死亡后，应当由其亲属提出申请，经有关部门审核批准后支付。

三、事实与问题的阐述我父亲去世后，我准备如规定一样提出申请。

然而，当我提交相关申请时，却被告知我不符合申请条件，因为我不能提供所有必需的文件。

在这里，我想强调的是，我已经提供了所有可行的文件和证明材料，以充分证明我符合申请要求。

问题的核心在于，虽然我按照规定提交了所有的文件，但是相关部门并未认可。

他们提出了一些额外的要求，这些要求并未在法律中规定，并且在我提交的文件中也无法满足。

这种对法律规定的擅自修改和加剧限制，明显是违法行为。

此外，我还注意到，在我提交申请后所需的处理时间远远超出了相关法规中所规定的时间。

根据规定，审核和批准应该在一定时间范围内完成。

然而，在我的案件中，已经超过了规定的时间，我仍然没有得到任何答复和处理结果。

这种无限期的等待和不作为，严重影响了我的生活和权益。

四、我的诉求和期望在此，我请求法庭：首先，要求有关部门停止对我的申请进行无法成立的限制和加剧。

他们应该依据规定的法律要求和标准来审核和批准我的申请。

其次，要求有关部门在规定的时间范围内作出审核和批准的决定。

他们不能拖延时间，给我带来更多的不安和困惑。

最后，我希望法庭能够保护我的合法权益，给予我公正的裁决。

我并不想为我的亲人的去世而遭受更多的痛苦和困难，我只是希望得到属于我的丧葬费抚恤金，以减轻我的经济和心理负担。

不慎落入坑塘死亡起诉状
原告： [原告姓名]，性别[性别]，出生日期[出生日期]，民族[民族]，职业[职业]，住址[住址]。

被告： [被告名称]，住所地[住所地]。

案由：人身损害赔偿纠纷。

诉讼请求：
1. 判令被告赔偿原告因[受害人姓名]不慎落入坑塘死亡所造成的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计[具体金额]元。

2. 判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：
1. 事实陈述：
[受害人姓名]于[具体日期]，在[具体地点]不慎落入坑塘，经抢救
无效死亡。

该坑塘由被告管理，但被告未在坑塘周围设置明显的警示
标志和安全防护措施，导致[受害人姓名]在不知情的情况下发生意外。

2. 责任认定：
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条的规定，被告作为坑塘
的管理者，应当承担相应的安全保障义务。

由于被告未尽到合理的安
全管理和警示义务，导致[受害人姓名]的死亡，被告应当承担侵权责任。

3. 损害计算：
原告根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规，计算出丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等赔偿金额，并请求被告予以赔偿。

4. 证据清单：
- 死亡证明书
- 现场照片或视频资料
- 证人证言
- 相关法律法规及司法解释
附：
- 证据材料清单
- 原告身份证明
- 其他相关证明材料
原告（或原告代理人）签字：
[签字]
日期： [填写日期]
注：本起诉状仅为模板，具体内容需根据实际情况进行调整和补充。

在提交法院前，请确保所有信息准确无误，并由原告或其法定代理人签字确认。

丧葬费抚恤金起诉状范本法院名称：原告（申请人）：被告（被申请人）：诉讼请求事项：原告（申请人）要求被告（被申请人）支付丧葬费抚恤金。

案件基本情况：原告（申请人）系被告（被申请人）的直系亲属/部属，被告（被申请人）应承担支付丧葬费抚恤金的法律责任。

事实与理由：1. 根据《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国继承法》等相关法律法规，被告（被申请人）应对因被告（被申请人）自身原因或行为导致的死亡，负有支付丧葬费抚恤金的义务。

2. 原告（申请人）系被告（被申请人）的直系亲属/部属，享有丧葬费抚恤金的受益权。

3. 根据相关规定，丧葬费抚恤金应根据被告（被申请人）的收入、能力和财产状况来确定，以保证原告（申请人）合法权益的得到充分保障。

证据：1. 原告（申请人）的身份证明材料。

2. 被告（被申请人）与原告（申请人）之间的关系证明材料。

3. 被告（被申请人）的财产证明材料、收入证明材料等。

4. 其他相关证明材料。

诉讼请求和理由：基于以上事实和理由，原告（申请人）特向法院提出以下诉讼请求：1. 判令被告（被申请人）支付原告（申请人）丧葬费抚恤金，金额应根据被告（被申请人）的收入、能力和财产状况来确定。

2. 判令被告（被申请人）承担本案的全部诉讼费用。

审判方式：本案应当由人民法院审理，并依法予以调解。

陈述事实方法：应当以书面或口头形式陈述事实。

举证方法：可以提供书面证据、物证或者其他可以证明案件事实的证据材料。

案件举证期限：以法院通知为准。

法律依据：《中华人民共和国婚姻法》《中华人民共和国继承法》案件的结果请求：原告（申请人）要求法院判决被告（被申请人）支付丧葬费抚恤金。

诉讼请求及理由已经完整陈述，敬请法院依法审理、公正判决。

原告（申请人）签名与日期：被告（被申请人）签名与日期：。

死亡赔偿金分配的诉状（标准版合同范本）
甲方：XXX单位或个人
乙方：XXX单位或个人
签订日期： XXXX年XX月XX日
死亡赔偿金分配的诉状
原告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

委托代理人：_________________姓名，证件号码，工作单位，联系地址，联系方式。

(无委托代理人可以不写)
被告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

因交通事故。

交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。

诉讼请求：_________________
1.请求撤消交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)
2.判决原告赔偿相关费用元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)
事实理由：_________________
具体事发经过。

此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日。

死亡赔偿起诉状陈述事实及请求死亡赔偿起诉状原告：代理人/律师：被告：原告xxx因被告的过错行为导致亲属xxx遭受严重伤害并最终死亡，现以此起诉状向法院提起诉讼，并请求法院依法审理，并裁定被告向原告支付相应的死亡赔偿金，具体事实与理由如下：一、事件经过及事实陈述xxx年xx月xx日，亲属xxx在被告负责的工地从事一项工程作业时发生严重的事故。

事故发生后，我亲属xxx不幸遭受重伤，并在xxx年xx月xx日不幸死亡。

经过调查，事故的发生主要源于被告违反建筑安全规范，并未采取必要的预防措施。

被告未妥善管理和监督工地，导致工地存在明显的安全隐患，使得我亲属xxx在工作时发生意外。

二、法律依据及请求根据《中华人民共和国侵权责任法》第七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第十六条之规定，被告需承担相应的侵权责任，并赔偿原告因此遭受的一切损失。

依据上述法律规定，原告请求法院裁定如下：1. 裁定被告支付死亡赔偿金，用于弥补原告因亲属xxx的死亡所产生的经济损失、丧葬费、精神抚慰金等相关费用，总计xx万元（具体金额由法院酌定）。

2. 裁定被告承担本案的全部诉讼费用。

三、相关证据1. 事故现场照片（附图片证据材料）2. 相关工地安全规范文件3. 医院鉴定报告4. 亲属xxx的收入证明、家庭支出证明等财务资料5. 相关证人证言以上证据充分证明了被告的过错行为导致了亲属xxx的死亡，并且被告的行为违反了工地建筑安全规范。

原告诚恳希望法院能够认真审理本案，并根据法律规定裁定被告支付合理的死亡赔偿金。

特此起诉状。

附：相关证据材料清单一份原告（代理人/律师）签名：日期：。

死亡赔偿起诉状今天，小编给大家介绍关于死亡赔偿起诉状，希望对大家有帮助。

死亡赔偿起诉状1原告：陆某，男，x年x月x日出生，壮族，大专文化，广西演员，住南宁市长岗。

身份证号：450x60xx3，电话：130777。

原告：陆XX，男，19 年月日出生，壮族，大专文化，无职业，住南宁市长岗路号。

身份证号：原告:陈XX,男,x年2月28日出生,汉族,初中文化,南宁市xx局退休干部,住南宁市路。

原告:卢,男,19xx年x月xx日出生,汉族,小学文化,退休职工,住南宁市路。

被告：南宁市公共交通总公司，地址:南宁市星湖路38号。

法人代表:被告：周，男，31岁，住址：广西宾阳县黎塘镇。

诉讼请求：一、请求被告赔偿原告①+②+③=229030元。

其中：①死亡赔偿金：8917×20年=178340元;②交通费：690元;③精神抚慰金50000元。

二、请求判令被告承担全案的诉讼费及其他诉讼费。

事实与理由：x5年10月14日由被告南宁市公交总公司职工周驾驶桂A04714号大客车与陈某(原告之妻)驾驶的桂A32798号二轮摩托车在南宁市长岗路218号前路段发生交通事故。

x5年11月21日南宁市交通警察支队二大队作出x502208号交通事故责任认定书，认定陈某驾驶的桂A32798号二轮摩托车在周立栩驾驶桂A04714号大客车之后左侧超车，在超越过程中失控摔倒在周车的左轮处，导致周车左后轮碾压陈某致死的死亡事故。

原告认为南宁市交通警察支队二大队作出x502208号交通事故责任认定书事实认定不清，责任划分错误，不能作为本案的定案依据。

根据肇事公交车前后轮制动生效后拖行的杀车痕迹，根据动力守恒定律，可以测算出公交车的保守速度为50公里/小时，按规定城市内不划线划分双向车道的行驶速度为30公里/小时，被告已严重超速行驶。

由于被告超速行驶，在被告发现险情时采取措施不当，致使公交车左后轮辗压拖行陈某约12米。

如果被告按该路段允许的正常速度驾驶，即30公里/小时，被告采取措施得当，不至于公交车左后轮在抱死(即制动生效)后辗压拖行陈某12米之外才停下，陈某也就免于一死。

死亡赔偿金起诉状尊敬的法院：本人（原告姓名），身份证号码为（原告身份证号码），现住址为（原告住址）。

特以此信向贵院提起死亡赔偿金的诉讼。

一、案情概述2019年5月1日，我亲爱的（被害人姓名）因（事故原因）遭遇意外，不幸身亡。

经公安机关调查确认，该事故系（事故经过）。

此事故直接导致被害人永久丧失了生命，给我及其他家庭成员带来了极大的心理和经济损失。

二、死亡赔偿金的依据根据我国《侵权责任法》第九十八条规定：“因违反安全管理规定造成他人死亡的，应当支付赔偿金。

赔偿金包括：死者的丧葬费、死者生前扶养、抚养费以及因死者死亡而给死者家属造成的必要的生活费用。

”根据此法律规定，原告有权要求被告支付相应的死亡赔偿金。

三、赔偿请求1. 被害人的丧葬费：根据当地的丧葬风俗和习惯，我已经支付了（具体金额）的丧葬费用。

我请求法院判决被告支付该费用。

2. 被害人生前扶养费：被害人在世时，作为家庭的经济支柱，每月为家庭带来了（具体金额）的收入。

根据被害人的平均寿命和退休年龄，我合理计算被害人在未来应该获得的收入，并请求法院判决被告支付该费用。

3. 被害人生前抚养费：被害人是我家庭的主要抚养人之一，负责抚养和教育我们的子女。

根据我和被害人的共同意愿，我请求法院判决被告支付相应的抚养费用。

4. 被害人死亡给家庭带来的生活费用：被害人的死亡给我及其他家庭成员带来了极大的心理和经济压力。

我请求法院判决被告支付我们所需的必要生活费用。

四、证据1. 事故调查报告：附上公安机关关于事故的调查报告，证明事故确实发生，并造成了被害人的死亡。

2. 家庭收入证明：提供我和被害人的工资单、劳动合同等证据，证明被害人生前的收入情况。

3. 家庭支出证明：提供我和被害人的生活费用、子女教育费用等相关证据，证明被害人死亡对家庭造成的经济损失。

五、请求法院判决1. 判决被告支付被害人的丧葬费，金额为（具体金额）。

2. 判决被告支付被害人生前扶养费，金额为（具体金额）。

请求死亡赔偿金起诉状
尊敬的法官：
原告：[原告姓名]，[原告性别]，[出生日期]，[民族]，[户籍所在地]，[现居住地址]，[联系电话]。

被告：[被告姓名]，[被告性别]，[出生日期]，[民族]，[户籍所在地]，[现居住地址]，[联系电话]。

诉讼请求：
1. 判令被告支付原告死亡赔偿金共计[具体金额]元；
2. 判令被告支付原告精神损害抚慰金[具体金额]元；
3. 判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：
原告与[死亡人姓名]系[亲属关系]关系。

[死亡时间]年[死亡时间月]
月[死亡时间日]日，[死亡人姓名]不幸因[具体事故或原因]导致死亡。

经[相关机构或部门]调查认定，[死亡原因详细描述]，被告对[死亡人
姓名]的死亡负有[责任或过错]。

根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，被告应对[死亡
人姓名]的死亡承担相应的法律责任。

原告作为[死亡人姓名]的法定继
承人，有权向被告提起死亡赔偿金的诉讼请求。

原告请求的死亡赔偿
金包括但不限于[具体赔偿项目]等费用。

此外，[死亡人姓名]的不幸去世给原告造成了极大的精神痛苦和经济
损失，原告请求被告支付精神损害抚慰金[具体金额]元。

综上所述，原告请求法院依法判决被告支付死亡赔偿金及相关费用，并承担本案诉讼费用。

此致
[法院名称]
原告：[原告姓名]
[日期]
附件：
1. 死亡证明及相关医疗记录；
2. 事故认定书或责任认定书；
3. 法定继承人证明；
4. 其他相关证据材料。

[注：以上内容为模板，具体案件需根据实际情况调整。

]。

工亡请求赔偿起诉状
原告：（工人姓名）
被告：公司
案由：因工亡故请求赔偿
诉讼请求：
1. 请求判令被告赔偿丧葬费用、交通食宿费用等合理费用共计元；
2. 请求判令被告赔偿死亡赔偿金元；
3. 请求判令被告支付生活费、医疗费等有关费用元；
4. 请求判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：
原告于年月日在被告公司工作岗位上发生工伤事故，经抢救无效于年月日不幸身亡。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，原告作为工亡职工，其直系亲属有权要求被告支付丧葬费用、交通食宿费用、死亡赔偿金、生活费和医疗费等费用。

然而，被告公司迄今未予支付上述费用。

原告为上述工亡职工的直系亲属，依照《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国工伤保险条例》的有关规定，特向人民法院提起本案诉讼，请求判令被告支付相应赔偿金。

为此，恳请人民法院依法审理，并作出公正裁判。

此致
人民法院
原告：（签名）年月日。

人身损害赔偿起诉状
原告：,女，汉族，生于XXXX年9月25日，住XX县XX镇XX村民委会小组。

身份证号码电话：，系死者母亲。

原告：,男，汉族，生于XXXX年9月25日，住XX县XX镇XX村民委会小组。

身份证号码,系死者之子。

被告：—，男，汉族，住县一镇—村一号，电话:。

身份证号码：o
被告：公路第XX段项目部，住XX县XX镇上，法定代表人:,诉讼请求：
1、依法判令被告支付原告之子死亡赔偿金：元、丧葬费：元、医疗费：元、护理费：元、住院期间伙食补助费元、鉴定费:一元、被扶养人生活费:一元、被赡养人生活费：一元、精神抚慰金：一元等各项费用，扣减已支付的医药费用一元后剩余的共计元。

2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由：
年3月1日上午8时许，原告之子在被告工地被巨石砸伤，被工地负责人用皮卡车送至县人民医院抢救，后被转至市人民医院治疗。

因病情恶化，于一年4月12日不治身亡。

两被告是施工单位，无视安全生产责任，事故发生后，至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。

原告多次到被告处，要求协商赔偿事宜，
但被告不予理会，致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

综上所述，被告应当对原告之子的死亡承担全部赔偿责任。

为保护原告的合法权利，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益为谢！
此致
县人民法院
具状人：_______
年月日。