检测设备功能检查记录表

二次供水设备检查记录表
填
产权单物业管理单建筑Array明式：填写二水泵
4.检查内容
检
查复核人：记录人：填报日
期：年月日
5.总评等级：填写完好、一般或较差即可。

二次供水设备检查共4项。

4项全部为完好的，总评等级为完好；4项中无较差项，且定为一般的等于或超过2项，总评等级为一般；4项中定为较差的等于或超过2项（较差项中只要有1项需要通过改造或更新解决的），总评等级为较差。

6.分项等级：在相应的分项等级栏内划“√”即可。

每个分项的重点检查项目及一般检查项目全部合格，分项等级为完好；每个分项的重点检查项目全部合格，一般检查项目有2条以下不合格（不合格项通过维修即能解决），分项等级为一般；如不合格项只能通过中修或大修解决的，分项等级为较差。

设备名称操作工负责设备日常维护保养内容电动机所属部门生产部日期年月（1）检查电动机外观，清扫电机外壳；（2）检查引出线连接及绝缘情况；（3）检查进线口的密封状况，检查电机外壳接地情况；（4）检查轴承情况及润滑脂、油质、油量情况，必要时加注轴承润滑脂；（5）修理或更换损坏的零部件。

日常维护保养记录保养人：日期检查结果故障及12345678910111213141516171819202122232425262728293031备注正常打“√”，异常打“×”，并在故障及特殊情况记录栏做详细记录。

停用或休息打“○”。

特殊情况记录清擦电动机；检查固定部件的紧固情况；检查轴承有无发热、漏缺油情况；检查传动装置。

检查电机绕组；清洗轴承并检查磨损情况；检查电压、电流、振动、噪声是否正常。

故障维修记录大修记录每季度一年检查、修理计划部门负责人：预计日进行，实际维护日期：维护人：预计日进行，实际维护日期：维护人：备注：1.维修过程详细记录内容过多时填写设备维修记录单。

2.本表放置各车间，由各车间负责管理；其中维护、保养记录项由操作工负责填写。

3.检查、修理计划由维修班制定。

设备名称操作工负责设备日常维护保养内容真空泵所属部门生产部日期年月（1）检查真空表是否完好，压力是否正常；（2）检查油位和油质；（3）检查皮带轮是否晃动；（4）检查皮带紧张度，及时调整或更换；（5）检查轴承是否异响、温度是否过高；（6）检查管道、阀门是否正常；（7）检查冷却水是否畅通、温度是否正常；（8）检查机身及周围清洁情况。

日常维护保养记录保养人：日期检查结果故障及12345678910111213141516171819202122232425262728293031备注正常打“√”，异常打“×”，并在故障及特殊情况记录栏做详细记录。

停用或休息打“○”。

特殊情况记录检查机械密封是否存在泄露；检查电器线路及电机绝缘电阻是否异常；检查联轴器及垫片是否损坏或松动；检查或更换六角块；紧固螺栓。

安全检查（SCL）分析记录表
安全检查(SCL）分析记录表
安全检查（SCL）分析记录表
安全检查（SCL）分析记录表
安全检查（SCL）分析记录表
安全检查（SCL）分析记录表
区域/工艺过程: 储罐区装置/设备/设施: DMF 评价人员：王秋伦、马占奎、周国芳、张兆华日期: 2011.08。

05
安全检查(SCL）分析记录表
安全检查(SCL）分析记录表
区域/工艺过程：一车间装置/设备/设施：压滤机评价人员：王秋伦、马占奎、周国芳、张兆华日期: 2011.08.06
安全检查（SCL）分析记录表
区域/工艺过程：车间装置/设备/设施：简易升降机评价人员：王秋伦、马占奎、周国芳、张兆华日期：2011。

09.05
安全检查（SCL）分析记录表
安全检查（SCL）分析记录表。

检测内容火灾自动报警系统自动喷淋灭火系统消防电源配电系统防火卷帘系统气体灭火系统检测中发现问题：全检( ) 抽测( ) 消火栓系统全检( ) 抽测( ) 全检( ) 抽测( ) 消防广播及通讯系统全检( ) 抽测( )火灾事故照明及疏散指示全检( ) 抽测( ) 全检( ) 抽测( )系统全检( ) 抽测( ) 防排烟及通风空调系统全检( ) 抽测( ) 全检( ) 抽测( ) 消防电梯全检( ) 抽测( )解决建议：客户意见：客户负责人签字(盖章)：检测负责人签字：日期：年月日日期：年月日工程名称控制器部份检查记录控制器数量型号基本配置现场设备数量回路启机显示声音打印控制器基本功能黑匣子记录备电设备定义联动公式通讯报火警、故障手动盘灯检启动及显示多线制盘灯检启动及显示输出电源显示输出电压CRT 显示通讯测试信息传输消防广播电话检查记录消防广播消防电话卡座型号功放型号基本配置CD 机型号送话器话筒 ( ) 手柄 ( ) 基本功能显示放音电话主机型号通话器分机 ( ) 手柄 ( ) 显示功能回路电阻线间电阻线地电阻路线检查记录1、正常( )；2、异常( )，其中1、正常( )；2、异常( )，其中1、正常( )；2、异常( )，其中回路电阻偏低或者短路。

线间电阻偏低或者短路。

线地电阻偏低或者短路。

注：在选定对象的括号内打“ √ ”或者“╳”。

项目名称探测器/手报数量感烟探测器型号本次试验探测器/手报数量原码(用户编码) 安装位置试验设备及结果试验结果原码(用户编码) 安装位置试验结果不具备试验条件的设备及原因原码(用户编码)试验人安装位置原因原码(用户编码) 安装位置日期原因第页共页备注：试验结果项按如下选项填写， 1—正常、 2—不报警、 3、报警但时间慢、 4—报警但指示灯不亮、 5—报警但显示地址不正确。

项目名称外观检查消防泵房工作环境正常( )异常( ) 稳压设备正常( )异常( )喷淋泵电源控制柜正常( )异常( )正常( )异常( )湿式报警阀水泵接合器正常( )异常( )正常( )异常( )喷头储水设施正常( )异常( )正常( )异常( ) 泵的启动试验在电源控制柜启动在消防控制中心启动备用泵的互投试验主备电源互投试验正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 报警阀的放水试验压力开关正常( )故障( ) 水力警铃正常( )故障( ) 信号碟阀信号正常 ( ) 故障 ( ) 控制阀信号正常( )故障( )末端放水装置放水试验水流指示器动作及信号反馈正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )水流指示器动作及末端放水装置位置信号反馈正常( )故障( )正常( )故障( )正常( )故障( )压力开关动作及信号反馈备注：正常 ( )故障( )喷淋泵动作及正常( )故障( )信号反馈试验人日期第页共页末端放水装置位置项目名称外观检查消防泵房工作环境正常 ( ) 异常 ( ) 稳压设备正常 ( ) 异常 ( )消防泵电源控制柜正常()异常()正常()异常()水带水枪水泵接合器正常 ( ) 异常 ( )正常 ( ) 异常 ( )消火栓按钮储水设施正常()异常()正常()异常()在电源控制柜启动在消防控制中心启动在消火栓按钮处启动备用泵的互投试验主备电源互投试验泵的启动试验正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 正常( )故障( )不具备试验条件( ) 消火栓的放水试验充实水柱充实水柱充实水柱正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( )放水位置放水位置放水位置消火栓按钮试验按钮报警信号反馈正常()故障()正常()故障()消火栓按钮位置按钮报警信号反馈正常( )故障( )正常( )故障( )消火栓按钮位置正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常 ( )故障( ) 正常( )故障( )正常 ( )故障( ) 正常( )故障( )启泵功能正常 ( ) 故障 ( ) 泵动作后信号指示正常( )故障( )备注：试验人日期第页共页项目名称帘板导轨外观检查防蚀底板与地面间隙序号1234567891011 备注：控制功能在控制按钮上启动在消防控制中心启动自动联动正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( ) 正常 ( ) 故障 ( )卷帘门位置试验人日期第页共页序号123456789101112备注：外观检查排烟机送风机排烟阀送风阀防火阀管道功能检查设备机械启动/停动控制中心手动启动自动联动名称正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )正常( )故障( ) 正常( )故障( ) 正常( )故障( )安装位置检测人日期第页共页注：在设备名称栏内填写1 －排烟机、2－送风机、3 －新风机、4－排烟阀、5 －送风阀、6－防火阀。

表 2.2.1.2 工程名称 塔尔德布拉克左岸金矿2500T/d采选冶工程地表工程 验收部位 原矿仓、粗碎车间 施工单位 八冶建设集团国际工程公司 项目经理 殷达林 设备名称 棒条给料机 规格型号 GZT1535-AT序号 检测项目 允许偏差 实际偏差 备注1 坐标位置 ±20mm 15mm2 不同平面的标高 －20mm －15mm3 平面外形尺寸 ±20mm 19mm4 凸台上平面外形尺寸－20mm －15mm5 凹穴尺寸 ＋20mm 10mm6 平面的水平度每米 5mm 1mm 包括地坪上需要安装设备的部分 全长 10mm 5mm7 垂直度每米 5mm 3mm全高 10mm 9mm8 予埋地脚螺栓标高 +20mm +13mm 螺栓顶部中心距 ±2mm +1 根部及顶部9 预留地脚螺栓孔中心位置±10mm ∕深度 +20mm ∕垂直度 ≤10mm ∕10 予埋活动地脚螺栓锚板标高 +20mm ∕中心位置±5mm ∕ 水平度 ≤5mm ∕水平度 ≤2mm ∕施工单位检查结果经检查，所有项目合格，符合机械设备安装工程施工及验收通用规范GB50231-98的规定。

项目技术负责人：专业质量检查员：表 2.2.1.2 工程名称 塔尔德布拉克左岸金矿2500T/d采选冶工程地表工程 验收部位 原矿仓、粗碎车间 施工单位 八冶建设集团国际工程公司 项目经理 殷达林 设备名称 颚式破碎机 规格型号 CJ411 W=110kw序号 检测项目 允许偏差 实际偏差 备注1 坐标位置 ±20mm —15mm2 不同平面的标高 －20mm －10mm3 平面外形尺寸 ±20mm 19mm4 凸台上平面外形尺寸－20mm －10mm5 凹穴尺寸 ＋20mm 10mm6 平面的水平度每米 5mm 1mm 包括地坪上需要安装设备的部分 全长 10mm 5mm7 垂直度每米 5mm 2mm全高 10mm 5mm8 予埋地脚螺栓标高 +20mm +13mm 螺栓顶部中心距 ±2mm +1 根部及顶部9 预留地脚螺栓孔中心位置±10mm －5深度 +20mm +20垂直度 ≤10mm 5mm 孔 壁10 予埋活动地脚螺栓锚板标高 +20mm ∕中心位置±5mm ∕水平度 ≤5mm ∕水平度 ≤2mm ∕施工单位检查结果经检查，所有项目合格，符合机械设备安装工程施工及验收通用规范GB50231-98的规定。

设备督导检查反馈记录表被检科室：检查日期：年月日急救类、生命支持类医疗设备监督检查记录表检查时间：设备定期保养单（季度保养）科室：设备名称：规格型号：维保人（签字）：使用科室负责人(签字)：年月日备注：认真填写设备定期保养项目单的内容，做好设备的维修、保养记录，包括维修时间、维修情况简述、更换配什情况等。

每次保养后记录单放回相应的档案内，通过查看记录可以了解使用科室对维修服务情况的满意度。

根据维修保养情况记录表的内容，分析设备是由于主机故障还是辅助设备故障，追踪设备的故障和维修情况，动态学握握和分析设备故障的原因，了解配件的更换情况。

通过对设备的维护保养工作，把一些故障排除住萌芽状态，保证仪器设备的安全、稳定运行，延长使用寿命。

设备科技术支持与咨询服务登记表医学装备临床使用监督检查表（医用耗材）被督导检查科室：检查日期：医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）应急物资储备计划医学工程处应急物资储备明细医学工程急救物资防护用品检查记录应急物资领用记录应急物资供应协议书甲方：乙方：为确保甲方医疗工作的顺利开展，甲乙双方特签订以下协议：在遇到突发事件需要乙方提供医疗器械的，乙方将在2—4小时内送达，无现货的乙方应具备紧急调用的能力，保证甲方医疗器械的正常使用。

其他：1.本协议双方签字盖章后生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各一份。

甲方：（签章）买方代表签字：年月日各供应商联系方式50万以上设备明细50万元以上设备成本效益分析（例）设备基本资料单机成本效益分析已完成可行性报告目标：使用新设备后大大提高了病人的诊断速度，病人负荷量达到：30人/日。

急救生命支持类设备完好率督导分析8月至10月设备科对全院的急救、生命支持类设备进行3次例行巡查。

本文主要对巡查时间段内急救及生命支持类设备的巡查情况进行了总结分析并提出了持续改进方案、落实结果，统计设备完好率。

消防设施检查记录表精选范本
附件一：灭火器检查记录
编号设置部位检查日期灭火器是否清洁灭火器编号型号铅封是否完好喷嘴、喷管是否畅通配置日期压力表指针是否
正常灭火器箱状态报废日期检查人监督人员签字维修日期
备注
要求：每月进行两次安全检查，发现异常及时处理并上报，确保灭火器的完整有效。

责任人：
附件二：室内（外）消火栓检查记录
编号设置部位检查日期型号安装日期责任人阀口有无
生锈、漏水现象箱内物品接口垫圈是否完整无缺水枪\水带\
接口\阀门箱内物品是否齐全、阀杆上是否加注润滑油、丝杆
完好是否生锈检测日期检查人监督人员签字备注
要求：每月进行两次安全检查，发现异常及时处理并上报，确保室内（外）的完整有效。

包括消防炮。

附件三：消防器材、设施（维护保养）记录
名称设置部位及编号检查日期型号设备完好判定检查（维护保养）内容使用日期检测日期检查人监督人员签字责任人编号备注
要求：除灭火器外的消防设施、器材的检查及维护保养记录，每次检查应准确如实填写记录。

发现异常及时处理并上报，确保消防设施、器材的完整有效。

水泥胶砂流动度测定仪校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥胶砂试模校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥胶砂试体成型振实台校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥负压筛校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥沸煮箱校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥净浆搅拌机校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥行星式胶砂搅拌机校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：雷氏夹校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：净浆标准稠度与凝结时间测定仪校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：雷氏膨胀测定仪校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥抗压夹具校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日水泥恒温恒湿养护箱校验记录表核验：校验：校验日期：年月日电热干燥箱校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日压碎指标值测定仪校验记录表送检单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日碎石或卵石针状规准仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日碎石或卵石片状规准仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：核验：校验：校验日期：年月日含气量测定仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：试模校验记录坍落度筒校验记录振动台校验记录卵石、碎石试验筛校验记录砂试验筛校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：砂浆稠度仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：砂浆分层度测定仪校验记录砂、石容量筒校验记录试验室用混凝土搅拌机校验记录试验室用砂浆搅拌机校验记录摇筛机校验记录抗渗仪校验记录表校验员:审核员:校验日期：年月日标准养护室检验记录表校验员：审核员：检验日期：年月日切土环刀校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：校验员审核员：校验日期：年月日击实仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：校验员：校核员：校验日期：年月日沥青针入度仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：沥青延度仪校验记录送样单位：仪器编号：校验编号：钢筋冷弯弯芯校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：玻璃仪器校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：灌砂仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：金属线材反复弯曲试验机校验记录维卡仪校验记录送校单位：仪器编号：校验编号：低温箱校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：安定性检验用雷氏夹校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：抗压夹具校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：沥青混合料马歇尔击实仪校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：裁刀校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：回弹仪率定校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：校验员：复核员：校验日期：年月日拉拔仪校验记录表送校单位：仪器编号：校验编号：钢筋标距仪校验记录表受控编号：仪器档案号：校验编号:。

施工机械安全检查记录表工程施工机具安全要点检查表工程名称：施工单位：监理单位：检查项目：手持电动工具检查内容：1.开关箱内设漏电保护器。

2.在潮湿场所或在金属架上操作时，应慎重使用工具。

3.齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。

改写：检查手持电动工具时，要确保开关箱内设有漏电保护器。

在潮湿场所或金属架上操作时，要格外小心。

同时，要检查工具的齿轮和滑动部位是否润滑，是否有异响。

检查项目：钢筋机械检查内容：1.冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志。

2.设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器。

不使用倒顺开关或闸刀开关。

3.交流电焊机装配二次侧触电保护器。

改写：检查钢筋机械时，要确保冷拉场地设置了警戒区、防护栏杆和警告标志。

设备外壳要有保护接零，开关箱内要装设漏电保护器，并且不使用倒顺开关或闸刀开关。

交流电焊机要装配二次侧触电保护器。

检查项目：电焊机检查内容：1.交流弧焊机变压器一次侧电源线长度＜5m；二次线选用防水橡皮护套铜芯软电缆，长度＜30m。

改写：检查电焊机时，要确保交流弧焊机变压器一次侧电源线长度小于5米，二次线选用防水橡皮护套铜芯软电缆，长度小于30米。

检查项目：搅拌机检查内容：1.操作棚符合防雨、防坠物打击的要求。

2.料斗设有保险挂钩。

在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂钩锁住。

3.设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器。

改写：检查搅拌机时，要确保操作棚符合防雨、防坠物打击的要求。

料斗要设有保险挂钩，在检修或清理料坑时，要将料斗提升后用挂钩锁住。

设备外壳要做好保护接零，开关箱内要装设漏电保护器。

检查项目：气瓶检查内容：1.乙炔气瓶使用和存放时不平放。

改写：检查气瓶时，要确保乙炔气瓶使用和存放时不平放。

检查项目：潜水泵检查内容：1.设备外壳有保护接零。

开关箱内装设漏电保护器。

2.水泵先装在篮筐内再放入水中，泵直立放置。

3.水泵工作时周围水面无人进入。

4.开关箱内设漏电保护器。