肌筋膜痛综合征研究进展

肌筋膜痛综合征（myofascial pain syndromes，MPS）是以慢性肌肉疼痛且伴有1个或多个触发点（Trps）为主要特征的常见软组织风湿病，也称肌筋膜触发点痛综合征（myofas－cial triggerpoint pain syndrome，MTrps）。

所谓的触发点［1］也称“扳机点”或“激痛点”，表现为骨骼肌或肌筋膜中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点，当压迫它时会产生牵涉痛、局部压痛和自主神经反应等表现。

MPS可分为原发性和继发性［2］，可发生于任何年龄，以中年多见，女性多于男性。

MPS 是引起肌肉疼痛的重要原因，到目前为止还没有统一的诊断标准和治疗方案［3］。

现就近年有关MPS研究的热点问题综述如下。

1病因及易感因素1.1损伤：软组织急性拉伤或挫伤、长期慢性劳损、不良姿势、脊柱侧弯、长短足等［4，5］。

1.2生理异常：如代谢异常、内分泌异常、营养失衡等，其中以甲状腺功能减退、维生素及铁缺乏最常见［4］。

1.3心理异常：如忧郁、慢性焦虑等［5］。

1.4其他：如局部受凉或疲劳、天气变冷可诱发疼痛。

2发病机制2.1肌梭异常电位学说：触发点部位有自主的电位活动，位于很小区域内（约l~2cm），深约1mm，有两个成分：一部分持续性低电位，振幅约为10~80mV；另一部分为偶发开始为负值的双相高电位，振幅约为100~600mV［5］。

认为高振幅的电位活动是触发点的特征，为不正常兴奋的交感神经刺激肌纤维收缩所致。

该学说解释了MPS患者除牵涉痛外可伴有自主神经反应症状。

2.2整体假说：Hong和Simons等［6］研究发现上述的电位活动只见于急性触发点，潜在触发点仅存在持续性低电压，把这种自发性持续低振幅电位活动，称为自发性电活动（spon－taneous electrical activity，SEA），是触发点的特征。

因此他们认为SEA起源于运动终板功能障碍，结合局部代谢危机学说，提出整体假说。

此假说认为肌肉的损伤或过度劳累导致了局部运动终板功能异常，失效的运动终板释放大量的乙酰胆碱，激活触突后膜乙酰胆碱受体，产生大量微小终板电位，形成SEA和持续去极化，去极化促使肌浆网释放大量钙离子，导致肌纤维持续性收缩，产生肌节缩短和肌张力增高，形成可以触摸到的紧张带；持续肌肉收缩导致局部缺血和缺氧，加上局部高代谢状态，最终产生能量代谢危机及组织损伤；组织损伤释放5-羟色胺、组织胺及激肽等，这些物质加重局部缺血、致敏传入神经引起触发点疼痛、影响交感神经产生局部交感症状，局部交感神经激活诱导继续释放过量的异常乙酰胆碱（也是焦虑和精神紧张可加剧MPS症状的原因），从而形成了一个正反馈环的恶性循环通路［7］。

Mense等［8］验证终板过度释放乙酰胆碱导致形成收缩结节的假说，证实触发点部位的运动终板功能异常。

Shah等［9］用微量分析技术测量触发点部位的微环境发现，急性触发点部位的缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质、肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1β、5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平显著升高，pH 值显著降低，提示急性触发点存在代谢危机，可引起局部和牵涉疼痛的外周疼痛感受器的刺激因子，从生理生化方面证实整体假说。

在病理方面，肌纤维高收缩部分，即“挛缩结节”，可能是触发点特殊的组织学标志。

观察狗的触发点部位的活检组织发现：肌肉横断面存在一些染色明显加重，大的圆形肌纤维，纵断面上一些肌纤维中央膨出，两边变窄和变长；他们假设肌纤维收缩形成紧张带［5］。

Windisch等［10］观察新鲜尸体可触及的结节组织发现，肌纤维直径明显增粗，电子显微镜观察到A带过多而I带缺少。

3临床表现3.1症状3.1.1疼痛：疼痛是患者最常见的主诉，多发生于肌肉损伤或过度使用后，典型的疼痛为深部位、定位差的持续性酸胀痛或钝痛，呈紧束感或重物压迫感。

常局限于身体的1/4部位，颈后、下腰部、肩和胸部是本病最常累及的部位，后颈部肌肉的慢性疼痛从颈竖直肌或上斜方肌的触发点一直到头顶，可引起患者持续数日的头痛；下腰部脊柱旁肌肉的疼痛从臀中肌的触发点波及至下肢，症状类似坐骨神经痛的表现；冈下肌的疼痛波及侧面的三角肌，并下传至手臂还可累及手部［11］。

存在多个触发点时会有一个广泛区域的疼痛。

夜间会痛醒、晨起有僵硬感，活动后疼痛有所减轻，劳累或傍晚又加重，与情绪、气候环境有关［12］。

3.1.2功能异常：急性触发点常伴有自主神经反应，如皮肤滚动痛、对触摸和温度高敏感、异常出汗、反应性充血、烧灼感和皮肤划痕症［5］。

触发点可影响本体感受功能，如平衡失调、前庭性眩晕。

另外，还可出现运动功能障碍包括运动范围受限、肌肉无力、痉挛、协调性下降。

3.2体征触发点的体征如下：①触诊受累肌肉可发现局部压痛点；②用大约3kg的压力按压触发点可产生患者主诉的疼肌筋膜痛综合征研究进展李雪肖征宇作者单位：515041汕头大学医学院第一附属医院风湿科通信作者：肖征宇，Email：deanyu@痛；③触发点及其周围肌肉呈紧绷感，可触及硬结，即紧张带；④受累肌肉活动范围受限；⑤受累肌肉常表现为假性肌无力（不是肌萎缩）；⑥按压触发点超过5s常可引出牵涉痛［12］；⑦横向抓触或针刺触发点常可观察到局部抽搐反应［5］。

一般认为，具有自发性疼痛或对运动有反应性疼痛的点称为急性触发点，而把仅在按压时有疼痛或不舒服的敏感点称为潜在触发点［12］。

触发点引起的牵涉痛在单个肌肉上是固定不变的，并且是局限的皮下痛，具有轻微模糊的边界，体表投影大大超过起始压痛点，每个触发点都有一个独特的牵涉痛分布区域［11］。

4诊断MPS至今尚未有统一的诊断标准，常用的标准为Si－mons1990年提出MPS诊断的临床标准［11］。

主要标准：①主诉区域性疼痛；②主诉疼痛或触发点牵涉痛的预期分布区域的感觉异常；③受累肌肉可触及紧张带；④紧张带内的某一点呈剧烈点状触痛；⑤在测量时，存在某种程度的运动受限。

次要标准：①压痛点重复出现主诉的临床疼痛或感觉异常；②横向抓触或针刺入带状区触发点诱发局部抽搐反应；③伸展肌肉或注射触发点缓解疼痛。

若满足5个主要和至少1个次要标准，才能确诊为MPS。

但是当前有关MPS的文献所用的诊断标准不一致，影响文献数据的可比性及流行病学调查。

因此，特别需要统一诊断标准。

既往文献［1］使用最多的标准是：紧张带内触痛点、触压触发点引出患者主诉的疼痛、牵涉痛和局部抽搐反应。

上述标准再加上运动范围受限，是研究者最常用的诊断标准组合。

最近研究显示一些实验室检查可客观地证实急性触发点的特征：超声和肌电图可记录局部抽搐反应、肌电图可记录触发点的SEA和显微镜可观察到触发点活检组织的收缩结节及巨大圆形肌纤维。

5鉴别诊断5.1纤维肌痛综合征［13］：表现全身性关节及肌肉的疼痛，没有明显的牵涉痛。

5.2风湿性多肌痛［14］：以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群，但没有局限性压痛点及牵涉痛。

5.3其他：由于MPS表现为局部疼痛，需与引起颈后、下腰部、肩和胸部局部肌肉疼痛的疾病相鉴别。

比如面部MPS与局部颞下颌关节疼痛易混淆，后者常有关节内部紊乱和退行性变。

6治疗目前的治疗原则是综合治疗。

6.1病因治疗①寻找和去除致病因子，这是治疗的前提，也是保证不再复发的关键。

②对患者的教育，让患者了解本病，改正不良姿势，学会对疲劳的自我调节以及疼痛的自我处理。

6.2物理治疗目前物理治疗包括：等长收缩—放松运动、指针或缺血性压迫法、肌肉按摩、冷、热、电疗［11］。

其中等长收缩—放松运动既减轻疼痛，又恢复神经肌肉功能及改善适应性，也是巩固疗效的重要手段之一［15］。

6.3药物治疗至目前为止，还没资料显示任何一种药物可以根治MPS。

药物治疗主要是对症治疗，包括：非甾体抗炎药、镇痛剂、肌肉松弛剂、抗抑郁药物及皮质类固醇激素。

目前，对抗抑郁药及皮质类固醇激素的使用存在较大的争议。

后者通常仅用于顽固性触发点的治疗，口服优于注射。

6.4局部治疗局部治疗主要是针对“触发点”或“触发点”区域的治疗，对“触发点”的治疗是治疗MPS的关键。

6.4.1伸展和喷雾疗法：主要是用冷冻来刺激皮肤感觉，抑制神经传导疼痛，灭活触发点，恢复肌肉的正常功能［15］。

实施步骤：让患者练习放松数次→喷上具冷疗效果的喷剂→帮患者做渐进性的被动伸展运动［11］。

要避免出现剧烈疼痛，要在伸展状态下进行冷喷雾。

反复数次，对初期患者治疗效果非常明显。

6.4.2针刺法：针刺法适用于急性触发点的患者。

针刺是反复在不同的方向上穿刺来破坏或刺激触发点和紧张带，灭活感觉神经元的疼痛感觉；治疗时要求定位准确，如果引出局部抽搐反应，效果更佳［11］。

一般有干针和湿针两种方法，干针是用银针和注射针头，而湿针使用注射器注射疗法。

常用的注射液有：0.25％利多卡因、0.5％普鲁卡因、双氯芬酸、肉毒素A和皮质醇激素，其中前两者最常用，皮质醇激素仅用于严重病例［15］。

触发点注射操作方法［15，16］：先选定注射点，并估计痛点深度。

让患者处于肌肉放松的体位，消毒皮肤，用拇指和食指固定该点，在两指间进针1~2cm，刺中时患者会有特殊感觉，适当进针后回吸无血液，即可注入0.2ml注射液，将针退至皮下，在其周围注射，直到无法引出局部肌肉抽搐。

注射后在局部压迫2min止血。

触诊肌肉，确保没有别的触发点，如果有应予同样注射治疗。

结束穿刺后，马上对肌肉进行缓慢的牵张疗法。

干针和湿针效果相似，而干针治疗后产生的疼痛比注射产生的疼痛更持久更剧烈。

Kamanli等［17］观察了干针、利多卡因注射及肉毒素注射治疗MPS的疗效，发现利多卡因注射更实用、效果更快，比干针不良反应少，比肉毒素注射更经济，是治疗MPS较好的选择，而肉毒素注射可用于常规治疗效果不佳的患者。

6.5其他治疗主要包括中医药治疗、陆氏矿泉浴疗法、周氏特制冷冻针疗法、经皮电刺激疗法、武氏中频电流治疗，以及近年国外报道的低能激光治疗等。

虽然，治疗方法很多，但目前多应根据患者的病情程度进行个性化的综合疗法，方可取得较好的效果。

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