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中国大地财产保险责任保险损失清单(人伤部分)

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责任保险损失清单（人伤部分）

保险单号： 报案编号： 被保险人

伤亡 人员

保险险别

项目

损失金额 剔除 金额 剔除原因

核定 金额 备注 人身伤亡损失费用

死亡、伤残赔偿金

残疾辅助器具费 被抚养人生活费 丧葬费 误工费 交通费、住宿费 小计 医疗损失费用

医疗费 护理费 住院伙食补助费 必要的营养费 康复费 后续治疗费 精神损害抚慰金 小计 其他

诉讼费用

合理、必要费用 小计

合 计

审核情况说明：

经办人： 审核人： 日期：

被保险人签章：

联系人及电话： 日期：

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