1 / 2 党员基本情况登记表
姓 名 张三 性 别 男 出生年月 ( 岁) 年月(岁)
照 片 民 族 汉族 籍 贯 江苏徐州 婚姻状况 已婚
入 党 日 期 年月日 转 正 日 期 年月日 参 加 工作时间 年月
入 党 时 所在支部 中国矿业大学信电学院电气学生党支部 转 正 时 所在支部 中国矿业大学信电学院电气学生党支部
学 历 学 位 全日制 教 育 硕士研究生、硕士 毕业院校 系及专业 中国矿业大学信电学院电力传动
在 职 教 育 博士研究生、博士 毕业院校 系及专业 中国矿业大学信电学院电力传动
工作单位及职务 中国矿业大学信电学院电气自动化教学实验部(学生具体到班级)
组织关系 所在单位 中国矿业大学信电学院党委电气工程党支部
户籍所在地 江苏省徐州市泉山区金山东路号(仅限教工集体户口的) 江苏省徐州市泉山区三环南路号(仅限学生集体户口的)
现居住地 江苏省徐州市泉山区(**路**号)风华园(学生的具体到宿舍楼或宿舍号)
所在党支部 电气工程党支部 进 入 党 支部日期 年月日
现任党内职务 无 入 党 介绍人 李四、王五
月应交纳党费 元 手机号码
身份证号码 号码 或微信号
党员 流动 信息 流出日期 年月日 外出流向 未就业的高校毕业生
外出类型 不掌握流向 外出原因 外出求职
活动证 号 码 与党组织 联系情况 间断性联系
流出党支部联系人及联系方式 刘** 流入党支部联系人及联系方式
流入地 (单位) 可填写流动党员现居住地社区党组织名称 失去联系 时 间 年月
2 / 2 奖惩 情况 年月日 徐州市优秀共产党员
民主 评议 情况 评议时间 年有开展评议的填写,没开展的空着即可
评议结果
出国(境) 情况 出国日期 年月日 出国原因 留学
出国后与组织 联系情况 定期联系 党 籍 处理方式 申请保留党籍
回国日期 恢复组织 生活情况