2012中医执业医师考试辅导：腹痛的概述

第六节 腹 痛
主要内容
Title 1.腹痛的概念 Title 2.腹痛发生机制 Title 3.腹痛的问诊要点 Title 4.临床意义
一、腹痛（abdominal pain)：
是指腹部出现难以形容的不适感，俗称“肚子痛”， 是临床最常见的症状，也是促使病人就诊的原因。
腹痛不仅是腹腔内脏器质性病变或功能紊乱的主要 症状，亦可为腹腔外或全身性疾病的常见表现。
二、腹痛的发病机制
1. 内脏性腹痛
牵拉、扩张 痉挛、梗阻 组织缺血、坏死 缺氧、炎症
腹腔脏器
感觉深
腹痛 特 定位差 点 疼痛较钝
2. 躯体性腹痛
又称腹膜皮肤反射痛，主要是指由脊神经支配的腹部皮肤、 腹肌、前后壁腹膜、部分肠系膜根部和隔肌末梢感受器所 传导的痛觉信息，通过体神经传至脊髓背根，可在相应脊 髓神经所分布的皮区产生疼痛感觉，称为躯体性腹痛。
2 休克 3 呕吐
+ 贫血者，常提示腹腔脏器破裂，如肝破裂。 - 无贫血，多见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻。
见于腹腔脏器炎症，如胃炎、胃肠道梗阻。
4 反酸、暖气多提示消化性溃疡、慢性胃炎。
5 排便异常
腹痛而不伴排便、排气者，多为肠梗阻。 腹痛伴腹泻者，常提示肠道炎症、胰腺疾病。
6 消化道出血
柏油便或呕血者，常提示上消化道出血， 见于消化性溃疡。
柏油便或暴呕血饮者，暴常食提示后上消常化引道出起血，急性胃扩张或溃疡穿孔。
躯体前倾时，剑突下烧灼痛加重，立位则减轻常提示反流性食管炎。
③实①由可质于胆有 脏 牵道压器涉或进痛破痛隔、裂的下食反：关疾跳肝系刺病痛、，可激和脾一引肌破些起性紧裂部右张位食肩。。病或物变肩引脚上起下的腹疼疼痛痛痛。常加放射重到，固定服的区碱域性。 药物疼痛减轻者，常提示性消化溃疡。

中医执业医师《中医内科学》必考内容——腹痛中医执业医师《中医内科学》必考内容——腹痛细目一：概述一、腹痛的概念及源流1.腹痛的概念腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。

2.腹痛的源流《内经》最早提出腹痛的病名，并认为腹痛由寒、热邪气客于胃肠引起。

《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。

舌黄未下者，下之黄自去”。

《诸病源候论》始将腹痛独立辨证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，此里之有病。

”“由腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。

金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”。

清代王清任指出对瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤；瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗。

二、腹痛与脏腑经络的关系腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。

三、腹痛与西医病名的关系腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等疾病。

细目二：病因病机一、腹痛发生的常见内因与外因内因：饮食不节、情志失调、素体阳虚。

外因：外感时邪。

二、腹痛病机寒热虚实的内涵腹痛寒热虚实病机：寒邪凝滞，阳气不运；湿热内结，气机阻滞；食滞中焦，升降失司；肝气横逆，气滞血瘀为实。

中阳不足，气血亏虚，内失温养，不荣则痛为虚。

三、腹痛的基本病机及其转化基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”；或脏腑经脉失养，不荣而痛。

病理性质不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂。

病理演变：急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。

中医执业医师考试中医内科辩证论治：腹痛腹痛腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身疾病亦可引起腹痛。

临床上将腹痛分为急性与慢性腹痛。

其中发生急性腹痛需外科手术者，称为外科急腹症，一般出现下述情况时应考虑急腹症：急骤发生，多无前驱症状; 先有腹痛，后有发热 ; 压痛明确而固定 ; 有腹膜刺激征 ; 肝浊音界消失 ; 以往无腹水而突发移动性浊音阳性; 肠鸣音减弱或消失 ; 腹痛持续 6 小时以上不缓解 ; 伴有休克。

腹痛的常见症状：( 一) 急性腹痛1.腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

2.腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

3.空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗死等。

4.脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

5.腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

6. 腹壁疾病：如腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹医学教| 育网整理。

7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。

8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

( 二) 慢性腹痛1.腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩 (Crohn) 病。

2.胃、十二指肠溃疡。

3.腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转。

4.包膜张力增加：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

5.中毒或代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

6.肿瘤压迫及浸润。

7.胃肠神经功能紊乱：如胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。

淋证的中医病因病机1.膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，发为热淋; 若灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出，则发为血淋 ; 若湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，结成砂石，则发为石淋 ; 若湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊，脂液随小便而出，则发为膏淋。

⑤因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒， 痛甚欲便，便后痛减。 ⑥暴痛多实，伴腹胀，呕逆、拒按等；久痛多虚， 痛势缠绵，喜揉喜按。 2、腹痛部位：胁腹、少腹痛多属肝经病证； 脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹 痛多属膀胱及大小肠病证。


『治疗原则』 “不通则痛”，“通则不痛”。治腹痛以“通” 为法。但具体治法随虚实寒热、在气在血不 同。 “通”之法，《医学真传· 心腹痛》“夫通者不 痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以 和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行， 中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通， 寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下 泄为通，则妄矣”。 『分证论治』


1、寒邪内阻证
症 主症：腹痛急暴，得温痛减，遇寒痛增。 里寒征：口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大 便清稀或秘结。 舌、脉：舌苔白腻，脉沉紧。 理 寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。 法 散寒温里，理气止痛。 方 良附丸合正气天香散加减。 药 正气天香散（香苏散+乌药、干姜）。
寒盛，手足逆冷：附子、肉桂等辛热通阳，散寒止痛。 少腹冷痛：吴茱萸、沉香、小茴香等暖肝散寒。 腹中冷痛兼便秘：温脾汤 寒湿在表：藿朴夏苓汤

4、肝郁气滞证
症 主症：实痛、气滞痛 肝郁征：随情志变化而变化。 舌、脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。 理 肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。 法 疏肝解郁，理气止痛。 方 柴胡疏肝散加减。 药
气滞较重，胸胁胀重：金铃子散。 痛引少腹，或阴囊寒疝：天台乌药散。 气滞腹泻：痛泻要方。 肝郁化热：加丹皮、栀子、川楝子清肝泄热。

二、病因病机
• “不通则痛”；还有“不荣而痛”。
不通则痛 邪气阻滞 外感之邪----六淫
内伤之邪----饮食与情志 气滞血瘀