医改子长模式研究一、前言子长县位于陕西省延安市北部，全县面积2405平方公里，总人口27万人，属于典型的黄土高原丘陵沟壑区。
子长县历史悠久，是民族英雄谢子长的故乡，中央红军万里长征的落脚点和抗日东征的出发点，土地革命后期为中共中央和中华苏维埃政府所在地，素有“红都”和“将军县”之美誉。
子长县实施“油煤强县、草畜富民、城镇带动、项目推动”战略，县域经济实力进一步增强。
2007年，实现生产总值33.88亿元，同比增长12.6%，全县农民人均纯收入2407元，城镇居民人均可支配收入9996元。
2011年，实现生产总值68.9亿元，人均GDP达3.16万元，农民人均纯收入6277元，城镇居民可支配收入2.27万元。
2014年，实现生产总值81.12亿元，增长6.2%,农民人均纯收入9335元，城镇居民可支配收入3.26万元。
同期陕西省人均GDP为47001.46元，农民人均纯收入7932元，城镇居民可支配收入2.44万元。
子长县经济跃居于全省平均水平之上。
全县现有公立医疗机构17个，其中公立医院2个、乡镇卫生院15个，有民营医院3个，村卫生室259个。
每千常驻人口拥有床位数为3.09张、卫生技术人员为4.39名，卫生技术人员本科及以上学历数和高级职称数占比分别为20.54%和27.91%。
人民群众健康水平显著提高，人均期望寿命由1978年的64.5岁提高到2011年的72.9岁，婴儿死亡率由81.3‰降低到2013年的2.58‰，且2013年全年无孕产妇死亡发生。
自2008年以来，子长县委、县政府把人人享有基本医疗卫生服务作为保障和改善民生、促进社会和谐的重内容，以解决群众看病贵为出发点，以创建“平价医院”为切入点和突破口，强化政府财政投入责任，以公立医院改革为核心，让公立医院真正回归公益性质，建立适应子长实际的药品集中采购、统一配送医药购销体系，创新以绩效工资为核心的激励机制，综合推进基本医疗保障建设、基层医疗卫生服务体系建设、基本药物制度建设、基本公共卫生服务均等化和县级公立医院改革，形成了政府主导、部门配合、上下联动、创新发展的医改新局面。
初步实现了“保基本、强基层、建机制”的目标和“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、机制体制得创新”的愿景，通过“医保、医疗、医药”改革，推动了子长县卫生事业发展，同时也带动了陕西省县级公立医院改革，为陕西省乃至全国医改积累了可借鉴的经验。
二、基本做法和经验（一）改革财政投入及补偿机制县政府针对全县公立医院（以县人民医院为例）逐渐建立起科学长效的财政投入机制，并且保证每年财政投入增长幅度高于经常性财政预算支出增长幅度，（待商榷），改革伊始，政府对县医院投入力度较大，对县医院财政投入占政府总财政支出比例高于2%，自2011年之后，政府对县医院财政投入不升反降，相较于2012年，财政投入减少26.43%，对县医院财政投入占政府总体财政支出的比例由2012年的2.25%降为2013年的1.56%，2014年财政投入继续减少。
图1 政府对子长县人民医院改革各年财政投入（万元）500100015002000250030003500400020082009201020112012201320141970274724353749357126272565图2 政府对子长县人民医院改革各年财政投入占财政支出比例子长县政府财政补助机制主要表现为以下几方面：1）公立医院的历史债务由县财政统一打包、逐年清还。
2008-2011年平均每年为县医院偿还债务372万元。
2）全县公立医院人员工资由政府差额预算改为全额预算，由只核发70%改为100%核发。
3）公立医院基本建设与大型设备更新等由县财政全部承担，政府全额承担公立医院基本建设投资，县医院新门诊住院综合大楼于2009年10月动工，历时4年筹建，框架工程预算5700万元（后增加预算600万元），其中中央资金1600万元，省市配套260万元，其余由县政府全额投资。
政府全额承担公立医院大型设备购置资金，与改革前同期相比，财政对公立医院大型设备购置资金增加了1331万元。
4）医务人员津贴补助、人才培养费用纳入政府财政预算，县财政每年预算专项资金，用于公立医院人才培养及优秀人才奖励。
2014年政府承担公立医院重点学科发展经费，共支持了5个专科，每个专科80万元。
5）公立医院实行药品“零差率”后形成的减收部分由县财政全额补贴。
6）公立医院下调大型检查费用，由物价局按成本核算，CT下调30%，磁共振、彩超等平均下调15%。
所有检查和诊疗的费用、门诊和住院费用，逐步按比例下调。
下调费用，包括医院采取的其它惠民措施的减免费用，均由财政予以补助。
截至2014年，政府承担公立医院政策性亏损补贴，与改革前同期相比，政府财政对公立医院政策性亏损补贴增加了2450万元，2014年政府对县医院政策性亏损补偿300万元。
表1 子长县2009年-2014年政府财政投入情况（全县政府卫生财政投入）2009年2010年2011年2012年2013年2014年政府卫生支出（亿0.76 1.07 1.20 1.77 2.03 1.47 元）对基本建设投入596.4 2870.8 1461.1 1557.1 1500 231 经费（万元）对大型医用设备585.7 747.6 487.3 309.5 205.5 124.6 购置投入经费（10W以上）对重点学科发展0 50 159 187 193 183 投入经费（万元）对离退休人员费312.9 370.7 369.4 437.9 423.5 464.1 用投入（万元）对政策性亏损补135.6 367.4 343 364.8 361.6 233.5偿（万元）（二）改革人事制度1）创新管理体制，建立以全员聘用制为核心的人事制度（1）院长聘任机制子长县对县域内公立医院的卫生岗位进行合理设置，对县医院、县中医院、县妇幼保健院、各乡镇卫生院院长实行公开招聘，通过科学的选拔程序对符合选拔原则、具备选拔资格的候选人进行聘用，院长实行年薪制。
子长县人民医院院长聘任由县卫生局按照干部管理权限提出初步意见，上报县医改领导小组或县委同意后，最终由卫生局聘任，院长聘期为四年，期满后，院长可以通过重新竞聘连任，但连任不得超过两届，另外新任院长试行试用期制度，如果试用期不能通过考核，则会被解聘。
该机制打破以往由医院内部专业技术人员担任管理者的惯例，目前子长县人民医院院长即为非医学专业人员，院长只担任管理者，全面负责医院管理工作，而不兼任临床工作。
这有利于医院落实法人治理结构改革，建立公立医院理事会、监事会，实行理事会领导下的院长负责制，形成医院规范运作、自我发展、自我约束、自我管理的现代医院运行新模式。
（2）员工聘任机制根据子长县人劳局、卫生局制定的子长县卫生事业单位人事分配制度改革实施方案（子政人劳发[2010]2号），子长县人民医院制定了全员聘用制实施方案，在该方案中，全员聘用制的指导思想为：坚持公开、平等、竞争、择优的原则，保证职工的参与权、知情权和监督权。
通过实行人员聘用制度，实现人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，建立一套符合深化医药卫生体制改革要求的公立医院人事管理制度。
①高层管理人员的聘用医院的高层管理人员中，副院长可由院长直接聘任，任期与院长同步。
②中层管理人员的聘用医院的中层管理人员由院长择优聘用，然后报县卫生局按岗位设置条件审查备案。
中层管理人员的聘用原则为本人申请，组织评职评议、双向选择、择优聘用，坚持公开、公正、公平的原则，做到岗位、职责、聘任条件、聘任结果四公开。
a）聘任程序：组织推荐或个人申报→资格审查→公开述评演讲及民主测评→组织考核→聘任→核准备案。
b）中层管理人员的聘用分为三类：临床及医技科室主任应聘、科室护士长应聘、行政管理和后勤支持科室负责人应聘。
中层管理人员的应聘资格主要从学历、职称、工作年限、年龄及其他等方面进行了规定。
③专业技术人员和工勤人员的聘用专业技术人员和工勤人员的聘用由科主任组织实施、择优聘用。
a）聘用程序：本人申请→科室述职评议→提出拟聘方案→报人事制度改革领导小组和院委会批准→科主任正式聘用→逐级核准、备案。
b）专业技术人员和工勤人员的聘期和中层管理人员的聘期同步，期满后由科室择优重新聘用。
县政府主动下放权力，仅规定各医疗机构近年人员编制限额及最低录用条件，公立医院掌握人员招聘主动权，可结合机构自身发展状况及需求制定人员招聘计划，自主招聘，只需向主管部门申报审批核准备案，不再由当地人社部门统一招聘。
该措施有利于县医院提前进行招聘，吸引优秀人才，2015年子长县人民医院本科及以上卫生技术人员比例达到40.46%，2014年该比例为38.23%。
图3 子长县人民医院人事分配情况2）创新激励机制，建立绩效考核分配机制子长县通过三次调整，最终实现了激励机制的创新，打破了传统绩效考核的形式主义，使医务人员工作积极性大大提高。
第一，“七三制”2008年开始创建“平价医院”后，全县各级公立医疗机构的人员工资额分为基本工资和浮动工资两部分，分别占总工资额的70%和30%，30%的浮动工资由各单位进行考核发放。
第二，“正四六制”“七三制”并未达到设计效果，随之在2010年对分配机制进行了进一步的深化改革，将工资分为基础工资和效益工资两部分。
其中，岗位工资和绩效工资分别占基础工资的60%和40%（公共卫生服务机构为70%和30%）。
另外，医院经营利润的30%和财政补贴收益作为效益工资，按绩效考核发放。
第三，“倒四六制”2012年，子长县调整了绩效工资分配，基础工资和绩效工资实行了“倒四六”考核，按岗位工资40%和绩效工资60%的比例，对基础工资进行了重新分配，进一步扩大了活工资部分。
同时把医院经营利润的50%和财政补贴收益作为效益工资，使医务人员可变动工资占到工资总量的80%以上。
薪酬待遇向一线医护人员倾斜。
新的薪酬分配方案以提高一线医护人员的绩效薪酬为目标，在绩效薪酬二次分配中首创当量值，充分体现“多劳多得、优劳优得、优绩优酬”，极大地调动了医务人员开展新技术、新业务的积极性。
绩效薪酬分配政策的调整，为建立奖罚分明、优绩优酬的激励机制倍添活力。
目前，临床科室一线医师月绩效工资达3800元，科主任达到7100元，临床一线医师人均年收入由2.9万元猛增到9.4万元，最高可达20万元。
2014年子长县人民医院职工平均工资达到9.1万元，相较于2007年职工平均工资增长214%。
图4 子长县人民医院2007-2014年职工平均工资情况（元）3）创新运行机制，建立医院后勤社会化机制近年来，医院转变发展思路，不再增加非医技人员的招聘，职工中卫生技术人员所占比例大幅提高。
