多功能门诊治疗单的设计与应用

长期医嘱执行单的设计与应用【关键词】长期医嘱执行单革新推广举证责任倒置的基本出发点是保护弱势群体，法律向弱势的患者倾斜。

一旦发生医疗纠纷，医院必须自证无错，即必须承担举证责任，否则医院就应该承担相应的法律责任1]。

近来因《医疗事故处理条例》的实施，规定患者有复印体温单、医嘱单、护理记录单的权利，而新的《医疗事故处理条例》却要求各种护理执行单均要签字存档。

为了保护护患双方合法权益，减少医疗纠纷，我院开始实施长期医嘱执行单。

现介绍如下。

1长期医嘱执行单的设计长期医嘱执行单分为2种，即药物治疗单和护理执行单，均设计成表格。

1.1药物治疗单设计药物治疗单分9列，行数根据具体需要而定，见样表1。

样表1药物治疗单1.2护理执行单的设计长期医嘱除药物治疗外还有各项护理操作，如给氧、骨牵引处滴75%乙醇、微波治疗等，需记录在护理执行单上。

护理执行单分10列，行数依需要而定。

见样表2。

2应用方法长期医嘱由主班护士输入计算机并转抄在药物治疗单及护理执行单上，一式两份。

经核对签名后1份由治疗班护士摆药或责任护士进行护理操作准备；另1份挂于患者输液瓶旁或床尾部。

输液时由执行者在药物治疗单上签字，更换液体后更换者签字；护理操作则由执行护士在护理执行单上签名及执行时间。

每天由主班护士将前1d的执行单进行装订，1个月时集中打包，保存时间为6个月。

样表2护理执行单3讨论长期医嘱执行单具有如下优点：①为护理工作提供证据，避免医疗纠纷。

执行操作后于执行单上签字，为护士提供操作证据，以接受患者监督；同时，使患者了解治疗的全过程，使其透明消费，从而减少医疗纠纷。

②规范医嘱签字制度，落实责任到人。

护士执行各项操作均签字，规范医嘱签字制度，使各项操作的执行有据可查，真正做到了“谁执行谁签字、谁签字谁负责”。

③提高工作效率，避免护理差错。

长期医嘱上所有的护理操作都集中在护理执行单上，使护士对每日的工作一目了然，便于集中操作，避免了以往因工作忙而漏做或遗忘的现象。

放射治疗计划的设计与实施规范（一）患者一般信息的输入方式工作人员在建立一个新患者时，应输入患者的姓名、病案号、肿瘤类型和医生姓名。

患者姓名和医师姓名用汉语拼音。

（二）医生勾画靶区及危及器官区1．按ICRU50号、62号、83号报告对靶区的界定原则来进行勾画。

2．评估的危及器官区也应准确并完整勾画。

3．认真、准确的填写《治疗计划单》的内容。

（三）靶区剂量给定方式1. 手工计算；在患者不做计划，仅采用手工方式或简单程序计算机器跳数时，靶区剂量应给定在靶区中心区域的一点。

如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为靶区剂量的给定点。

2. 二维计划；设计二维治疗计划时，靶区剂量应给定在包围全部或绝大部分靶区的等剂量线上，以保证全部或绝大部分靶区接受到不低于给定剂量的照射。

剂量以靶区中心区域中的一点归一，靶区剂量变化范围应在95%至107%以内。

如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为剂量归一点。

3. 三维适形治疗计划；设计三维适形放疗计划时，靶区剂量应给定在包围95%靶区体积的等剂量面上，即靶区剂量是指95%靶区体积受照的最小剂量。

剂量以靶区中心区域中的一点归一，靶区剂量变化范围应在95%至107%以内。

如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为剂量归一点。

4. 适形调强放疗计划；逆向计算〔Inverse Planning〕，即医生首先确定最大优化的计划结果，包括靶区的照射剂量和靶区周围敏感组织的耐受剂量，然后由计算机给出实现该结果的方法和参数，从而实现了治疗计划的自动最佳优化。

（四）危及器官耐受剂量给定方式属于串型组织的危及器官（如脊髓），其耐受剂量应按“最大剂量不应超过多少”的方式给定；属于并型组织的危及器官（如肺），其耐受剂量应按“剂量超过多少的体积不能超过多少”的方式给定。

每个危及器管耐受剂量的具体数值参考各种肿瘤的治疗规范。

（五）治疗计划命名规则1. 一个治疗计划的名称应反映射野数目和所采用的技术(分为2D, CRT和IMRT)。

医院存储系统设计与实现摘要医院信息系统HIS（Hospital Information System）为医院所属各部门提供病人诊治信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，医院存储系统是其中的一个重要子系统，论文论述了医院存储系统开发思路、设计与实现等。

论文针对中小型医院设计开发了一个基于C/S结构的医院信息管理系统的一个子系统——医院医疗存储系统的开发。

通过计算机和网络技术实现对医院医疗信息的全过程追踪和动态管理，从而简化了患者的诊疗过程，优化了就诊环境。

论文首先分析介绍了系统开发的背景、国内外的研究现状、运用中遇到的问题以及本文的构成；其次，以医院信息管理系统中门诊挂号子系统、门诊收费子系统、药房管理子系统和门诊医生子系统四个子系统为重点进行了需求分析、系统设计和实现；最后，对已进行的研究和开发工作进行了总结和展望。

【关键词】医院存储系统，医疗管理，C/S结构,设计实现1 绪论1.1 系统开发背景医院医疗是医院管理的门面，流量大，手续较繁锁，在手工方式下，医护人员要做大量不必要的重复工作、效率低、准确性差、不方便管理，影响工作效率，造成了很多就诊病人得不到合理有效的快捷就诊服务，甚至影响医疗质量，为此，越来越多的医院加快了信息化建设的步伐，医院医疗存储管理系统能够有效地优化服务和工作环境、使病员和医生情绪得以放松，提高了服务效率和质量、树立了医院的良好形象，使门诊工作可以高效有序的运转，提高了医院的经济效益，促进医院的发展。

1.2 国内外研究现状我国医院信息系统（HIS）的发展阶段可以分为三个部分:第一阶段，是医院管理信息系统建设阶段（HMIS）;第二阶段，是医院临床信息系统建设阶段（HCIS）;第三阶段，是建设区域卫生信息系统阶段（GMIS）。

在实现医院信息化的过程中，标准化是一个不能回避的问题。

流程的标准化是和医院的改革，医院的管理科学化包括现代医院建设密不可分的。

我国医疗信息化多数还停留在第一个阶段。

我院门诊电子处方系统的应用及改进建议【摘要】根据我院门诊电子处方系统的应用,对照《处方管理办法》及相应的法律法规,对门诊电子处方系统的应用效果及存在的问题提出改进建议进行分析,以便于更加完善、规范电子处方。

【关键词】门诊;电子处方; 应用; 改进建议随着医院信息化的深入实施,各地医院相继实施了电子处方,但是电子处方多种多样,到目前并没有一个统一的版本,本院自2007年9月起在门诊采用电子处方系统(HIS),电子处方取代医师的手写处方,电子处方的标准、格式按照《处方管理办法》及相关的法律法规对纸质处方的要求进行设计管理,运行一段时间,取得了一定的效果,但是还存在着一些不足,现总结分析如下。

1 使用电子处方系统前后的变化1.1 门诊电子处方系统使门诊的工作流程改进以前患者需要到挂号室排队挂号缴费,填写纸质病历,再到医师处看病,开方划价缴费,再到药房排队取药。

使用门诊电子处方系统之后患者先到挂号室挂号时,其基本信息就被录入到一张就诊卡中,再持挂号单和就诊卡到相应的诊室就诊,在医生工作站划卡,医师诊察后开出电子处方;患者持卡到收款处交款,再持卡和收据到药房取药。

给患者节省了划价的环节,也省去了在各个环节上排队的时间,患者的相关信息、诊断、处方全部输入在卡上,省去了手写的时间。

减轻了医师的工作量,大大改善了患者等待时间长,看病时间短的现状。

1.2 电子处方的标准、格式达到规定要求按照《处方管理办法》对处方的标准格式及山东省的门诊处方格式要求,普通处方采用白色标准处方打印纸长19 cm×13 cm,儿科处方用淡绿色,处方右上角标注“普通”、“儿科”。

对急诊处方、麻醉药品、一类精神药品和二类精神药品的处方使用专用纸质处方,按照相关规定开具。

打印出来的处方按照分类,每天装订保存备查。

以前的处方纸质较薄,查询几次或者在患者手里拿了很长时间,到药房拿药时已经破烂不堪了,很难保存。

1.3 电子处方的书写、开具更加规范按照《处方管理办法》对处方的书写、开具要求设计电子处方,药品的名称全部采用通用名称,用法用量采用规范写法,每张处方药品不超过5种,每张处方开具完毕在处方下面有一下划线以示完毕,处方当天有效,有效期设置为3 d,超过3 d 的处方自动消失,如果患者来取药需要重新开具处方。

多功能门诊治疗单的设计与应用门诊治疗单既是医生向护士下达的医嘱单，同时，也是护士执行医嘱，完成门诊患者治疗观察巡视及各种处置的依据。

我院一直沿用一种门诊处置卷，只有医生开具的医嘱，设计简单，还要护士转抄，核对，既增加了工作量，又存在着安全隐患。

鉴此，笔者设计了一种多功能门诊治疗单，医护共同使用，将患者的基本信息、治疗方式、各种护理操作的执行者及时间、巡视、病情观察融入其中，责任分工明确，能提供病人的各种信息，护士的工作信息，起到了规范护理行为，规范工作流程，规范管理作用。

现介绍如下：1. 门诊治疗单的设计与使用方法1.1设计治疗单由两部分组成：（见样图1）眉栏部分包括患者的姓名、年龄、性别、诊断、体重。

正文部分左边是医生开具的各种处置:包括药名、浓度、剂量、用法、滴速；右上方是配药、穿刺、巡视等各项护理操作的护士签名及时间。

如果液体发生渗漏，重复穿刺者可以从第二行开始记录，以后工作流程继续记录。

右下角记录发现的病情变化。

1.2使用方法医生开具医嘱及处方，告知患者持治疗单、处方进入治疗流程。

护士1先做皮试——家长携治疗单及处方取药—护士1核对药物—护士2再次核对药物、配药——护士3穿刺——护士4巡视、五分钟内调节滴数；换药、抜针——收回输液治疗单。

夜班护士负责装订一天的治疗单。

护士1在为新病人做皮试时，核对治疗单与处方是否相符，在治疗单医嘱相应位置上记录看皮试时间，部位，结果、责任人，分别在治疗单及处方上做皮试标识。

对患者从药房取回的药进行第一次核对，写好瓶签并传送给护士2；护师2配药前再次核对药物，保证静脉用药两人核对；穿刺护士按操作规范完成操作签名；巡视护士负责对输液间做不间断的巡视，及时发现病情变化，及时报告医生并做好记录，及时做好护理指导和告知。

责任人签全名，签时间具体到分钟。

抜针时可签工号。

多功能治疗单用后保存半年，既可进行护理质量工作检查、工作量统计，数据分析，也可以在出现输液问题时，为寻找原因提供线索，促进护士责任心的进一步加强。

对照组,表明痰热清具有良好的退热、止咳化痰功能,两组治疗后白细胞及中性粒细胞均有明显下降,且具有统计学意义,但两组间进行比较无明显差别,说明在控制细菌炎症上,两组均有明显效果。

国内外指南和大量的临床研究文献均提到,引起COPD 急性加重的主要原因是细菌感染,抗菌药物是A ECOPD的重要治疗手段之一,对A ECOPD患者来讲,抗感染治疗具有重要地位,由于当今抗生素的滥用,导致耐药菌株大量产生,特别是COPD患者由于反复感染,反复使用抗生素,且抗生素联合使用,患者已对抗生素产生耐药,导致肺部感染不易控制,痰量逐渐增多,而痰热清注射液抗菌抑菌,联合抗生素应用,临床上疗效满意,且无明显副作用,相应减少新的耐药菌株产生,值得在临床推广应用。

参考文献[1]中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460收稿日期:2007-10-25利用/大通医药咨询软件V5.00分析我院11118例门诊处方李建凯,李莉,焦艳红(长庆石油勘探局职工总医院,甘肃庆阳745101)摘要:目的利用5临床药物咨询系统V5.06分析我院11118例门诊处方,为合理用药提供依据。

方法随机抽取2006年3、6和11月的处方应用5临床药物咨询系统V5.06进行分析。

结果437张处方具有不合理用药,发生率为3.93%。

结论我院的处方的药物合理用药基本正常,应发挥5临床药物咨询系统V5.06的更大作用,更应注意提高临床医务人员和药剂人员合理用药的意识、药理学的基础知识和药剂人员的调配技巧。

关键词:大通医药咨询软件V5.0;不良相互作用;合理用药中图分类号:R969.3文献标识码:B文章编号:1007-7693(2008)08-0727-03Analysis of Drug U tilization of11118out patients by"V5.0DA ITO"LI Jian-ka,i LI L,i JI AO Y ian-hong(D e p ar t m ent of P har m acy Central H osp it al Changq i ng P etro l um Exp loration Bureau, Q ingyang745101,China)AB STRACT:OBJECT I VE T o analyze t he drug u tiliza ti on o f out pa tien ts and esti m ate the l eve l of rati onal drug一use i n o rder to prov ide re ference for c li n ic drug utilizati on.M ETHOD S11118drug prescripti ons w ere random ly selected i n M arch,June,N ove m ber in2006.A ll t he drug prescr i pti ons w ere m on itored and ana l y zed by"V5.0DA I70".RE S ULTS There w ere437cases of adve rse interacti ons and the adverse i nteraction rate w as3.93%.CONCLUSI ON The drug utiliza ti on is basica lly no r m a,l bu t it i s not good enough."V5.0DA I TO"can p l ay an acti v e role in pha r m acists and cli n i ca l docto rs.W e shou l d pay m ore attenti on t o rationa l drug use,the basic know l edge o f Phar m aco l ogy and dispensi ng sk ills to m ake it per fec t.K EY W ORDS:"V5.0DA ITO";A dve rse i nteracti on;R ationa l drug use我院是一所三级乙等医院,现有床位500张,集医疗、教学、科研为一体,从事药学专业的人员占医院总人数的7.1%。

全科门诊操作手册前言本操作手册主要的目的是为了让各社区的操作员快速的学会如何运用全科门诊系统进行划价收费和农保报销。

因此，本操作手册将重点讲解一个正常的收费流程的必备模块和内容，对一些不影响收费流程的模块以及设置，这里将不做重点介绍，待社区操作员完全熟悉以及融会贯通之后，如有需求，再做介绍。

、业务流程图：实用文档配第一章：如何使用IE登录操作全科门诊系统打开IE浏览器，在地址栏里输入网址：http://200.1.0.2:8088/login3.aspx，按回车，就会有全科门诊的登录界面，如图：实用文档正式版本的是需要插入一个usb key的，插入usb key后，然后再打开这个界面就会将对应的社区名字自动的读入，然后输入密码，就会登陆全科门诊系统了。

如果是测试版本的，直接在用户名里输入用户名，再输入密码，就会登陆全科门诊系统了。

登录后的界面如下图：实用文档如图所示，全科门诊有划价收费、药品入库、药品调价、药品出库、药品盘存、库存清单、工作报表、系统设置这些模块，各模块有自己的一些功能，所有的这些模块构成了这个全科门诊系统。

在下面几章里讲详细的介绍具体模块的功能，已经各模块在全科门诊中的作用。

第二章：系统设置打开界面上的系统设置，如下图所示：实用文档系统设置是整个全科门诊系统的基础，主要包括药品字典、收费项目、疾病代码、发票管理等等，这里最主要的是药品字典和收费项目这两个子模块。

只有对药品字典以及收费项目两个模块的内容进行正确的设置后，才能进行接下来的入库和收费操作。

1.药品字典内容介绍：打开系统设置后，在界面的左侧，有如图的列表实用文档然后选择药品字典，点击打开后有如下的界面实用文档上图中在界面的最左边是药品的分类明细，右边是具体的药品明细列表。

其中右侧的药品明细列表从上到下，依次为药品名称，药品规格，药品价格。

一种药品可能有多个规格，一种规格可能有多个药品价格，系统都可以支持。

在右侧的最上面有一个快速定位,在这个框中输入拼音码，就可以快速的查找具体的药品，例如：头孢拉定胶囊，拼音码为每个字的第一个字母，就是：TBLDJN，可以只输前面几位拼音码来查找，也可以输全，这只影响到一个查找范围。