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附件1：
重大危险源企业基本情况统计表（表一）
填报时间：
企业名称危险源名称
法定代表人企业注册地
企业地址所在地理座标
邮编企业网址
企业性质危险源类型、级别危险物质上级主管单位
安全生产负责人
(法人代表)
办公电话手机
安全生产管理部门名称
专职安全管理人员数
安全生产管理
部门电话
传真e-mail 安全生产管理
部门负责人
办公电话手机企业从业
人员数量
企业主要产品
危险源简介
重大危险源企业基本情况统计表（表二）
主要危害方式及应对措施
企业周边人口分布、民宅、医院、学校、商场、敬
老院等基本情况
企业周边重要防护目标、市政设施和道路交通情况
企业相关照片与此表一同上报（附带电子版）企业音响资料与此表一同上报
应急装备和专家队伍建设情况
企业24小时值班电话
企业24小时值班传真
镇表说明：1、本表一律打印，相关情况必须属实；2、照片由各企业拍摄，保证质量；3、音响资料企业有的提共。
4、各区县安监局负责标绘一张本区县重大危险分布图（地理位置必须标识准确），同此资料一同上报市安监局。
附件 1危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R 值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（ m）厂区边界外 500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况实用文案序危险性UN 编单个最大容器单元内危险化临界量危险化学品名称 生产用途生产工艺操作温度 操作压力（ t ） 号 类别 号物理状态存量（ t ） 学品存量（ t ）（℃）（ MPa ）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
实用文案填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名当。
企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5.化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否。
”6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况应，填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
附件6：
重大危险源登记表项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
附件6：
重大危险源登记表
项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
（基坑开挖工程）重大危险源辨识表施工单位（章）：日期：2014年 2 月19 日工程名称石济铁路客运专线SJZ-6标二分部重大危险源名称基坑开挖工程重大危险源地点德平特大桥：49-52#、59-62#、190-193#、482-484#、265-267#、229#、366#-377#墩德州南下联：60#墩预计施工开始时间2014年5月1日预计施工结束时间2014年10月31日重大危险源概况德平特大桥49-52#、59-62#、190-193#、482-484#墩基坑深度超过5m，需打钢板桩支护。
德平特大桥229#、265-267#、366#-377#墩是水中墩，需采取打钢板桩或围堰进行基坑开挖。
德州南下联60#墩是水中墩，需采取打钢板桩或围堰进行基坑开挖。
施工方案及主要安全控制措施根据现场实际情况和施工图纸编制安全专项方案。
安全控制措施：安全技术交底、安全培训、安全监控、基坑四周设置防护、安装安全标示标牌、对基坑稳定性进行量测、插打钢板桩或围堰防护。
辨识人（签字）填报人：联系电话：负责人（签字）：（模板工程及支撑体系）重大危险源辨识表施工单位（章）：日期：2014年 2 月19 日工程名称石济铁路客运专线SJZ-6标二分部重大危险源名称模板工程及支撑体系重大危险源地点德平特大桥47-94#、110-232#、391-398#、481-509#墩德州南上联46-82#墩德州南下联28-67#墩预计施工开始时间2014年5月1日预计施工结束时间2015年5月11日重大危险源概况德平特大桥47-94#、110-232#、391-398#、481-509#墩，德州南上联46-82#墩，德州南下联28-67#墩墩身高度均超过8m，施工过程使用定型钢模板。
德平特大桥49#墩-52#墩跨104国道（40+64+40）m连续梁、59#墩-62#墩跨马家河（72+128+72）m连续梁、190#墩-193#墩跨353省道（48+80+48）m连续梁、481#墩-484#墩跨315省道（40+56+40）m连续梁，德州南上联特大桥62#墩-65#墩跨104国道（40+64+40）m连续梁，德州南上联特大桥71#墩-74#墩跨马家河（40+64+40）m连续梁，德州南下联特大桥49#墩-52#墩跨104国道（40+64+40）m连续梁，德州南下联特大桥59#墩-62#墩跨马家河（40+64+40）m连续梁均使用挂篮施工。
（基坑开挖工程）重大危险源辨识表
施工单位（章）：日期：2014年 2 月 19 日
填报人：联系电话：负责人（签字）：
（模板工程及支撑体系）重大危险源辨识表
施工单位（章）：日期：2014年 2 月 19 日
填报人：联系电话：负责人（签字）：
（起重吊装及安装拆卸工程）重大危险源辨识表
施工单位（章）：日期：2014年 2 月 19 日
填报人：联系电话：负责人（签字）：
（脚手架工程）重大危险源辨识表
施工单位（章）：日期：2014年 2 月 19 日
填报人：联系电话：负责人（签字）：
（铁路营业线工程工程）重大危险源辨识表
施工单位（章）：日期：2014年 2 月 19 日
填报人：联系电话：负责人（签字）：。
