CRRT管路建立

2010年CRRT指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。

本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。

循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。

主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

费森尤斯CRRT设备操作流程---CVVH一、管路的安装步骤注释图示1 检查仪器，确保仪器已核查消毒，处于随时备用状态2连接电源将机器平稳推至患者床旁，位置适宜，踩下脚轮锁，将机器固定将电源插头插入电源3打开机器电源开关直接按机器背面电源开关键（注意手部干燥）前面板指示灯亮4开机按【I/O】键，持续3秒后开机5 电路系统自检，无需干预6确认开始条件屏幕显示天平I、II上没有袋子天平III、IV上没有袋子没有管路安装没有压力传感器安插没有管路卡在光学检测器内没有管路在漏血检测器内7屏幕显示All conditions fulfilled？【OK】to confirm！检查完毕，确认开始条件符合要求，按【OK】键进入下一步8自检完毕是否选择Ci-Ca模式选择Off，按【OK】键进入下一步9屏幕提示肝素泵建议使用FMC 50ml注射器废液袋最大承载量10 Kg10屏幕显示选择新的治疗模式继续原来的模式治疗历史前一次治疗事件11选择新的治疗模式机器会默认继续原来的模式旋转【OK】键，将光标移至新的治疗模式按【OK】键进入12确认治疗模式在治疗模式中，遵医嘱选择确认将要实施的治疗模式本流程选择CVVH模式按【OK】键确认13屏幕提示检查耗材管路检查废液袋检查置换液管路14屏幕提示返回到治疗的选择条件满足核查物品准备无误，完好备用选择【Conditions fulfilled】，按【OK】键进入15准备安装机器清晰显示安装步骤的图示，安装全过程参照图示逐项安装注意图示中管路颜色的提示连接好预冲液体、置换液及废液袋，检查完毕16屏幕显示Set up？【OK】to confirm！按【OK】键结束安装，准备预冲二、管路的预冲步骤注释图示1准备预冲屏幕显示a.检查夹子是开放的b.检查液体已正确安装c.确保所有连接紧密确认以上条件具备（安装结束时已检查）2设置预充量开始预冲前，按【ESC】键将光标移至system parameters，按【OK】键进入系统参数设置3系统参数界面，旋转【OK】键，将光标移至default treatment settings，按【OK】键进入默认设置4特别注意以下4项的设定，建议Blood flow 血流速设定为100ml/minRinse volume预充量设定为1000mlUF volume超滤预充量设定为500ml Reinfusion volume 回血量设定为500ml设定完成，旋转【OK】键光标至图示黄色区域，按【OK】键返回准备界面5预冲光标停在start priming？【OK】to confirm！按【OK】键开始预冲6预冲盐水经动脉端流入滤器，再由静脉端流出（确保静脉端在上），完成膜内排气此过程无需干预，如排气后静脉端有微小气泡，可以轻拍滤器静脉端，将气泡完全排出7液体进入静脉壶后，界面自动转换，屏幕右上角显示预冲剩余时间和剩余液量；屏幕中显示各项治疗参数，建议治疗开始后再分别设置8光标移至▲，按【OK】键，手动提升静脉壶液面至4/5高度9 屏幕右上角显示预冲剩余时间和剩余液量均为“0”时，机器提示预冲完成；超滤预冲前需要建立动静脉回路，先夹闭静脉回路袋的夹子，断开静脉连接三、治疗的开始10将静脉连接至动脉端三通，确保三通呈开放状态，动脉端、静脉端、预冲液三向相通， 同时确保动静脉端夹子呈开放状态11动静脉回路建立完成光标移至 start UF rinse ？【OK 】to confirm ！按【OK 】键开始超滤预冲12排滤器膜外空气 可看到液平面逐渐向上 将膜外气体排出13屏幕右上角显示超滤预冲剩余时间和剩余液量均为“0”时，提示超滤预冲完成 屏幕提示可以连接患者14等待连接患者期间，血泵继续运转 屏幕右上角显示动、静脉回路累积循环时间步骤注释图示1预冲结束 等待连接患者2建立体外循环---连接动脉端 准备血管通路，按【STOP 】键， 血泵停止运转，准备连接患者3关闭动静脉回路的动脉端三通 关闭动脉夹（红色），取下动脉端管路确保静脉端与废液收集袋通畅静脉夹（蓝色）开放4管路动脉端与中心静脉导管动脉端（红色）紧密连接并确保双侧的夹子（红色）均处于打开状态5屏幕提示Start connection ？【OK 】to confirm ！按【OK 】键确认启动连接6 建立体外循环---连接静脉端血液通过滤器注入静脉壶7 光学检测器检测到有不透明液体通过机器报警，血泵自动停止转动8屏幕提示如果静脉端还没有连接患者，连接静脉血路管至患者各个夹子都打开了吗？必要时连接到前稀释的位置必要时旋转滤器所有的连接是否紧密？9 关闭动静脉回路的静脉端三通关闭静脉夹（蓝色）取下静脉端管路10 管路静脉端与中心静脉导管静脉端（蓝色）紧密连接并确保双侧的夹子（蓝色）均处于打开状态11屏幕提示Start treatment？【OK】to confirm！按【OK】键开始治疗12屏幕提示Pressure venous静脉压TMP跨膜压连接静脉后，应注意观察静脉压及跨膜压数值如压力过高，应及时查找原因13固定导管将动、静脉管路妥善固定，确保无打折、无扭曲14体外循环建立完成调整核对治疗参数，连接回血生理盐水四、治疗的结束步骤注释图示1准备下机用物2进入结束程序遵医嘱结束治疗，按【ESC】键，移动光标至end of treatment 按【OK】键进入结束程序3屏幕提示准备断开患者连接按STOP键血泵停止转动4打开回血生理盐水依靠重力回血泵前血液回完泵前血液后关闭管路动脉夹子（红色）5开始回输屏幕提示Start disconnection？【OK】to confirm！确认断开患者端连接，按【OK】键开始回血6结束回输当光学检测器感受到透明液体后机器报警，血泵停止转动屏幕显示结束确认程序7屏幕提示Continue reinfusion？继续回血Terminate reinfusion？停止回血血液未回干净可选择继续回输，按【OK】键继续回血8当管路中的血液冲洗干净，将光标移至Terminate reinfusion？按【OK】键停止回血血泵会自动停止在3点钟方向9屏幕提示断开患者端静脉连接，按住【START/RESET】移除泵管移除管路系统10回顾记录数据将光标移至View treatment history？【OK】to confirm！按【OK】键，回顾全部治疗数据，并记录11 排空废液袋，拆除管路12仪器处理持续按住【I/O】键3秒，电源指示灯熄灭；关闭机器后面的电源开关拔掉电源线13 遵照医院感染防控要求擦拭消毒机器14消毒后经核查挂上相关标识牌，备用备注：其他治疗模式可参照此流程操作。

金宝CRRT管路的安装流程（枸橼酸钠抗凝模式—外接氯化钙）在先前的工作笔记中，我详细记录了关于“金宝”血滤机器肝素抗凝模式和TPE（血浆置换）的安装流程。

在近日的工作中我们对于枸橼酸钠抗凝模式的使用越来越频繁，故而记录下来以供今后学习使用。

CRRT管路的安装流程（枸橼酸钠抗凝模式—外接氯化钙）1、将机器平稳推至患者床旁，踩下刹车，将机器锁住。

2、插上电源（一根是主电源线，另一根是加热器电源）。

3、打开机器电源开关，机器自动进入自检程序，在此期间，不要触碰任何按钮和挂秤。

4、机器自检过程中，准备好滤器等相关物品。

5、通过自检程序后，选择“新病人”-----按照界面提示手动输入患者住院号、体重、红细胞比容等数值-----根据提示选择抗凝方式及治疗模式（由于是外置枸橼酸钠输入，故而抗凝方式选择系统肝素抗凝即可）-----机器会自动进入安装页面。

6、打开滤器包，将所有的旋钮都拧紧，特别是滤器上下端的旋钮。

7、安装滤器（按照文字方向摆放，静脉连接滤器上端，动脉连接滤器下端）。

8、安装各个压力传感器，安装各个小管路。

9、安装好静脉壶，将下端静脉管路拉直，分别安装进入空气检测器和光学检测器。

10、静脉压力检测器用安尔碘棉签消毒后，将管路插入，旋紧螺旋口。

11、安装废液袋（预冲时必须拿新的废液袋，以确保无菌，废液袋接口连接蓝色静脉端口）。

12、连接预冲液（NS1000+肝素钠6250），预冲液连接端有两个端口，一个动脉端口，一个黄色端口。

13、安装三袋置换液（前泵使用枸橼酸钠，其他两个是普通置换液），所有管路均要夹毕，安装时需要把称拉出来，安装完毕，推进秤杆。

14、安装好肝素抗凝针筒（由于使用外置枸橼酸钠输入，因而肝素抗凝针筒只需使用50mlNS代替即可）。

预充完成后，只需要将这一路的管路夹毕就行了。

15、将静脉管路包进加热管道，打开加热器电源开关。

16、打开所有的夹子，开始预冲管路，当预冲液充满滤器时，使用叩诊锤排气，直到预冲完毕。

血管通路的建立一、中心静脉临时导管置管术中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。

主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。

导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。

（一）适应证1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。

2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。

3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。

4、内瘘成熟前需要透析的患者。

5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。

6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。

7、其它原因需临时血液净化治疗。

（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、广泛腔静脉系统血栓形成。

2、穿刺局部有感染。

3、凝血功能障碍。

4、患者不合作。

（三）术前评估1、患者能否配合。

2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。

3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。

4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。

5、操作可在手术室或治疗室内进行。

6、操作应由经过培训的专业医生完成。

（四）器材及药物1、穿刺针。

2、导丝。

3、扩张器。

4、导管：分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。

（1）单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。

（2）双（三）腔导管“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。

目前主要使用的是双腔导管。

因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。

5、肝素帽。

6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。

7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理盐水200ml。

（五）操作方法以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。

1 、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。

2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。

3、戴无菌手套。

4、0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。

5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。

crrt预冲操作流程标题：CRRT（连续肾脏替代治疗）预冲操作流程详解一、引言CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy，连续肾脏替代治疗）是一种模拟正常肾功能，持续清除体内水分和溶质的血液净化技术。

在进行CRRT治疗前，预冲操作至关重要，它旨在排除管路中的气体，减少初始阶段血液与透析液接触时可能产生的凝血现象及对患者血流动力学的影响。

以下将详细介绍CRRT 预冲操作的具体流程。

二、CRRT预冲操作流程1. **设备准备与检查**- 确保CRRT设备运行正常，所有连接管路完整无损。

- 根据医嘱配置合适的置换液和抗凝剂，并确保其温度适中。

- 安装并固定好滤器，检查管路连接无误，无气泡。

2. **管路预冲**- 采用生理盐水或专用预冲液对管路进行全面冲洗，顺序为：动脉端→滤器→静脉端，以排除管路内的气体和异物。

- 在冲洗过程中，需密切关注滤器内是否存在气泡，如有则应调整角度直至气泡完全排出。

- 预冲量通常为滤器容量的3-5倍，确保滤器内部充分填充液体，无空气残留。

3. **监测与评估**- 预冲完成后，通过压力监测确认血泵和置换液泵的工作压力在正常范围内。

- 检查管路各连接处是否紧密，有无渗漏情况。

4. **建立血管通路**- 在医生指导下，使用无菌操作技术将预充好的管路与患者的血管通路（如深静脉导管）连接，再次确认无气泡进入。

5. **启动CRRT**- 启动血泵和置换液泵，先以较低速度运行，密切观察患者生命体征及机器运行参数变化，逐步调整至设定治疗参数。

三、注意事项- 预冲过程中要严格遵守无菌原则，防止感染。

- 对于有特殊病情的患者，预冲方案应个体化调整。

- 预冲结束后，在正式治疗开始前，需密切监测患者的血压、心率等生命体征，及时发现并处理可能出现的并发症。

总结：CRRT预冲操作是整个治疗过程的关键环节，严谨规范的操作能够有效降低治疗风险，保障患者安全，提高治疗效果。

CRRT操作规程一、引言连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，简称CRRT）是一种用于治疗重症患者的血液净化技术。

本操作规程旨在确保CRRT操作的安全性、有效性和一致性，以提供最佳的治疗效果。

二、适应症1. 重症患者，包括但不限于急性肾损伤、肾功能不全、重症感染、多器官功能衰竭等。

2. 血液中存在严重代谢产物和毒素，包括但不限于尿素氮、肌酐、尿酸、胆红素等。

3. 酸碱平衡失调、电解质紊乱、液体过多或过少等情况。

三、设备准备1. 确保CRRT设备完好无损，包括血液透析机、滤器、管路等。

2. 检查滤器的有效期和使用状态，确保无渗漏和堵塞现象。

3. 准备所需的血液透析液和药物，确保其质量和安全性。

四、操作步骤1. 患者准备a. 确保患者的血管通路畅通，如静脉内置管或动静脉内瘘。

b. 患者体位调整至适合操作的位置，如卧位或半卧位。

c. 与患者及其家属进行必要的沟通和解释，获得患者的知情同意。

2. 操作准备a. 穿戴个人防护装备，包括手套、口罩、护目镜等。

b. 检查设备的连接和管路的完整性，确保无漏气或渗漏。

c. 根据患者的体重、病情和治疗目标，设置合适的治疗参数，包括血流速、置换液速度、超滤速度等。

3. 操作步骤a. 用生理盐水预冲滤器和管路，排除空气和杂质。

b. 连接患者的血管通路和滤器，确保连接紧密并无渗漏。

c. 开始治疗，启动血液透析机并按照预设参数进行调整。

d. 监测患者的生命体征、血流动力学指标和治疗效果，及时调整治疗参数。

e. 定期检查滤器和管路的状态，如有异常及时处理或更换。

f. 治疗结束后，逐步减速停机，确保血流和超滤停止后再拔除血管通路。

五、安全注意事项1. 操作人员应熟悉CRRT设备的使用方法和操作规程，定期接受培训和考核。

2. 操作人员应严格遵守手卫生和消毒规范，保证操作环境的清洁和无菌。

3. 操作过程中应密切观察患者的病情变化和不良反应，如有异常及时采取措施。