030101Ⅹ填充层检验批质量验收记录表

年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
填充层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主 1
控 项
2 目
材料质量 配合比
设计要求 设计要求
1 填充层铺设
第 4.11.7 条
2 一
板块 5mm 表面平整度
松散(材料) 7mm
般
允 3
项
许
目 4偏
差
标高 坡度
±4mm 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1000L 且≯30mm
±1/10t
5
厚度
(t 为设计厚度)
专业工长（施工员）
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
施工班组长
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）

NO:3-1-10 0
NO：3-1-10 填充层检验批 质量验收记录 监理(建设)单 位验收记录
月日
年月日 质量监督总站监制
般
平整度 松散(材料)
7mm
项2 目
标高 坡度
±4mm
不大于房间相应尺寸 的2%，且≯30mm。
厚度
不大于设计厚度的1/10 。
专业工长(施工员)
施工班组长
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员:
年月日
监理(建设)单位 验收结论
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年月日 重庆市建设工程质量监督总站监制
填充层检验批质量验收记录表
GB50209-分部)工程名称 施工单位
建筑装饰装修(地面)
验收部位 项目经理
NO:3-1-10
030101 1 NO：3-1-10 填充层检验批 质量验收记录
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
建筑地面工程施工质量验收规范 GB50209-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单 位验收记录
主 控
1
填充层的材料质量必须符合设计要求和国家产品 标准的规定。
项
目 2 直充层的配合比必须符合设计要求。
1
松散材料填充层辅设应密实；板块状材料填充层 应压 实、无翘曲。
项目
一
表面
板块
允许 偏 差 5mm
实 测 值 (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

第4.11.7条
2
允许偏差
表面平整度
板块
5mm
松散（材料）
7mm
3
标 高
±4mm
4
坡 度
2/1000，且≯30mm
5
厚 度
<1/10
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
填充层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅹ）
030101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
材料质量
设计要求
2
配合比
设计要求பைடு நூலகம்
一般项目
1
填充层辅设

抽样数量
检查记录
检查结果
1
材料质量
第4.11.7条
/
2
厚度、配合比
设计要求
/
3
对填充材料接缝有密闭要求的应密封良好
第4.11.9条
/
一
般
项
目
1
填充层ห้องสมุดไป่ตู้设
第4.11.10条
/
2
填充层坡度
第4.11.11条
/
3
允
许
偏
差
表
面
平
整
度
用作隔声
的填充层
3mm
/
板块
5mm
/
松散材料
7mm
/
标高
±4mm
/
坡度
≤2/1000L,
且≤30mm
/
厚度
≤1/10H,
且≤20mm
/
施工单位
检查结果
专业工长（施工员）：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师
（建设单位项目专业负责人）：
年 月 日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
填充层检验批质量验收记录
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
建筑装饰装修/
建筑地面
分项工程名称
基层铺设
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
填充层检验批
施工依据
验收依据
《建筑地面工程施工质量验收规范》
GB 50209-2010

说 明
(Ⅹ)
030101
主控项目：
1、填充层的材料质量，符合设计要求和产品标准。观察检查和检查材质合格证明文件及检测报告。
2、填充层的配合比，符合设计要求。观察检查和检查配合比通知单。
一般项目：
1、松散材料填充层铺设应密实；板块状材料填充层应压实、无翘曲。观察检查。
2、填充层表面的允许偏差，应按本规范表4.1.5中的检验方法检验。
一般项目
1
填充层铺设
第4.11.7条
2
允许偏差
表面平整度
板、块材料
5mm
松散材料
7mm
3
标高
±4mm
4
坡度
不大于各房间相应尺寸2/1000，且≯3mm
5
厚度（H）
≯1/10H
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
填充层工程检验批质量验收记录表
GB50209—2002
(Ⅹ)
030101□□
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记11.1
2
配合比
设计要求

年月日 年月日
填充层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
川 JJ-161
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
XX 工程有限公司
项目经理
分包单位
XX 工程有限公司
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主1 控 项 目2
材料质量 配合比
设计要求 设计要求
施工单位检查评定记录
监理（建 设） 单位
验收记录
1 填充层铺设
一2
表面平整 度
般
允
项 3 许 标高
目
偏
4 差 坡度
5
厚度
第 4.11.7 条
板块 5mm
松散(材 料)
7mm
±4mm
2/1000L 且≯30mm ±1/10t (t 为设计厚度)
目专业质量检查员：
监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）

填充层工程检验批质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
《住宅装饰装修工程施工规范》GB50327-2001
验收依据
《建筑地面工程施工质量验收规范》
GB 50209-2010
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查结果
主控项目
1
材料质量○
填充层的材料应符合设计要求和国家现行有关标准的规定。
最小：
实际：
2
厚度、配合比
设计厚度：
设计配合比：
最小：
实际：
3
对填充材料接缝有密闭要求的应密封良好
对填充材料接缝有密闭要求的应密封良好。
最小：
实际：
4
下层表面质量
应平整，为水泥类时，应洁净、干燥，不得有空鼓、裂缝和起砂等缺陷
坡度
≤2/1000L,且≤30mm,
房间相应尺寸L:
最小：
实际：
厚度
≤1/10H,且≤20mm, 设计厚度H:
最小：
实际：
施工单位
检查结果
班组长：
分包单位项目质检员：
项目部质检员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
填表说明:
1、检验批容量填写:填充层工程的施工质量验收应按每一层次或每层施工段（或变形缝）划分检验批。（GB50209-2010第3.0.21条第1款）
2、最小/实际检查数量栏中,实际检查数量：参照验收标准中检查数量进行填写

分项工程名称 基层铺设分项
检验批容量
5间
检验批部位
填充层检验批质量 验收记录（最新 版）
《建筑地面工程施工质量验收 规范》GB50209-2010
检查记录
检查 结果
主 1 材料质量
控 项
2 厚度、配合比
目
3
对填充材料接缝有密 闭要求的应密封良好
1 填充层铺设
第4.11.7条 设计要求
第4.11.9条 第4.11.10条
抽查3处，合格3处 抽抽查3处，合格3处 抽查3处，合格3处
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
施工单位 检查结果
主控项目全部合格，一般项目满足 规范规定要求；检查评定合格
专业工长：
××××
项目专业质量检查员：
××××
年月日
监理单位 验收结论
验收合格
注：L为房间相应尺寸，H为垫层设计厚度。
专业监理工程师：
××××
年月日
填充层检验批质量验收记录通用表格
单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位
施工依据
验收项目
工程1 /
分部（子分部） 工程名称
项目负责人 分包单位
项目负责人
建筑装饰装修 分部-建筑地面
子分部
/
建筑地面工程施工工艺标准 （GSQB12-07-2011）
验收依据
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
03010110 1
/
质量证明文件齐全，通过进场验收
/
符合要求
/
/
3 /3
抽查3处，合格3处
√ √ / 100%
2 填充层坡度

表面平整度
板块
5mm
松散（材料）
7mm
3
标高
±4mm
4
坡度
2/1000, 且≯30mm
5
厚度
<1/10
验收记事
施工
单位
检查Biblioteka 评定结果专业工长（施工员）
施工班
组 长
监理
（建设）
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位
项目专业技术负责人）：
年 月 日
主控项目全部合格，一般项目满足
规范规定要求
项目专业质量检查员： 2003年10月 30日
填充层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
检验批部位
总承包施工单位
项目
经理
分包施工单位
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范 (GB50209-2002) 的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控
项目
1
材料质量
设计要求
2
配合比
设计要求
一般
项目
1
填充层铺设
第4.11.7条
2
允许偏差

第 4.11.7 条 设计要求 第 4.11.9 条
1 填充层辅设
第 4.11.10 条
2 填充层坡度
第 4.11.11 条
一表面平整度般项允目许
3偏
标高
差
坡度
厚度
板块
松散 （材料）
5mm 7mm
±4mm
2/1000，且≯30mm
≯1/10 设计厚度 且≯20mm
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员：
填充层检验批质量验收记录表（Ⅹ）
GB50209-2010
单位（子单位）工程名称
A-179
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
专业分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位 验收记录
主 1 材料质量
控 项 2 厚度、配合比
目 3 填充材料接缝
一般项目
1、4.11.10 松散材料填充层铺设应密实；板块状材料填充层应压实、无翘曲。 检验方法：观察检查。 2-5、填充层表面的允许偏差应符合本规范表 4.1.7 的规定。 检验方法：应按本规范表 4.1.7 中的检验方法检验。
142
年月日
监理单位 验收结论
专业监理工程师：
年月日
141
填表说明
主控项目
1、4.11.7 填充层的材料质量必须符合设计要求和国家产品标准的规定。 检验方法：观察检查和检查材质合格证明文件、检测报告。 2、4.11.8 填充层的厚度、配合比必须符合设计要求。 检验方法：观察检查和检查配合比通知单。 3、4.11.9 对填充层接缝有密闭要求的应密封良好。 检查方法：观察检查。