开胸手术抢救37例外伤性心脏破裂患者的临床研究
作者：夏礼丁定全艾正华
来源：《中外医学研究》2011年第09期
【摘要】目的探讨外伤性心脏破裂的临床诊断和成功救治经验。
方法对近两年笔者所在医院救治的37例心脏破裂患者的临床资料进行回顾性分析和总结。
结果34例患者经手术抢救后痊愈，2例经手术治疗无效死亡，1例死于术后因大脑缺氧引起的多脏器功能衰竭。
结论把握时间因素，对外伤性心脏破裂患者尽快诊断和实施抢救手术是抢救成功的关键。
【关键词】外伤性心脏破裂；快速诊断；抢救
外伤性心脏破裂是胸外科中极度危险的急重症，病死率极高，只有部分患者能及时抢救到达医院。
危急时分，快速准确的诊断和紧急果断实施抢救手术，对挽救外伤性心脏破裂患者的生命至关重要。
现将近两年笔者所在医院收治的此类患者具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料病例均为笔者所在医院2008~2009年所收治的心脏破裂伤的患者，共37例。
其中，男34例，女
3例；年龄19~72岁；锐器伤23例，车祸伤9例，高处坠落伤5例；受伤送至急诊室时间为30
~180
min，平均55
min。
心脏破裂部位：右心室15例，右心房9例，左心室8例，左心房4例，合并血胸7例，血气胸3例，肺破裂12例。
入院后11例表现为血压降低，脉搏增快的失血性休克征象；14例表现为颈静脉怒张，脉压差降低，心音遥远等明显的特征性Beck三联征的急性心脏压塞症状；有5例开胸前已停止自主心跳。
1.2手术方法所有患者入院后，立即进行气管插管全身麻醉。
取平卧位，稍垫高一侧。
33例分别从左胸或右胸靠前外侧第４～５肋间切口，2例从胸骨正中切口，2例胸腹联合切口。
切口后可见胸腔积血达600～4000
ml，对出血量大的25例患者，在术中同时实施自体血回收量达700～3000
ml。
而急性心包压塞者，心包呈紫红色膨胀且跳动微弱，打开心包迅速减压并找到心脏破裂口，心脏裂口长度为0.5～4
cｍ之间，心包腔内积血达30～300
ml，指按压控制其出血、清理积血和血凝块，再以涤纶线带毡片缝合。
对术前心脏已自主停止跳动者，则快速敞开心包以粗线简单缝合，立即进行心脏复苏挤压术（4例经此抢救而恢复自主心律），待体循环稍恢复再强化缝合，之后再处理合并肺、肝等损伤，修补及放置胸、腹常规引流管。
2结果37例患者，手术时间为50~200
min，平均90
min。
1例术前停止自主心跳患者，术中见其右心室裂口达4
cm，胸腔大量积血合并严重肺挫裂伤，紧急行心脏复苏术无效死亡；1例穿通伤心脏破裂患者，因失血过多抢救无效死亡；1例停止自主心跳患者送至急诊室，立即开胸指压裂口予以心脏按压得以复跳，但此患者大脑因长时间缺氧术后未复苏，后又因多脏器功能衰竭死亡；2例车祸撞击患者并脑部及肝、肺损伤，开胸时心跳骤停，立即予以心脏挤压，复跳后切开心包血压快速下降，则迅速指压裂口及扩容平稳血压，再以涤纶线带毡片缝合；1例关胸时心脏再次骤停，马上予以坚持按压60
min恢复心跳；其余患者，除4例术后出现肾功能不全予以相应治疗外，均痊愈出院，随访6个月心脏功能及劳动能力均恢复良好，无并发症发生。
3讨论
心脏破裂是一种极其凶险严重的致命伤，可在极短的时间内致人死亡，对于能抢送到医院的大多数患者来说，生命已垂危。
能否快速诊断并进行手术控制失血、解除心包填塞及修补心脏破裂等危急状况，成为挽救患者生命的关键所在。
3.1快速诊断与分型多数患者在入院后病情危重，表现为胸背部及心脏投影区开放性、闭合性损伤并大量失血、失血性休克或进行性血胸者的患者均应怀疑心脏破裂的可能及其他脏器损伤［1］。
对于伤在上腹部、腋部甚至颈部有可能造成心脏破裂及压塞，应该高度警惕，特别是伴有Beck三联征者。
此时，通过心脏超声波、CT等辅助检查明确诊断浪费时间，容易错过最佳抢救时间［2］，应立即开胸探查及必要的扩创以提高诊断的准确性。
而血压、心率还算稳定患者可送至手术室，或再行辅助检查以帮助确诊［3］，其中胸部CT较快捷且便于血气胸及其它脏器的联合诊断，当作为首选。
外伤性心脏破裂根据临床表现的损伤具体情况如下［4］：（1）急性失血休克：心脏的破裂口均较大，常伴肺挫裂伤血胸及腹腔等脏器损伤导致大量失血，往往出现低血容量征象。
（2）急性心脏压塞：一般情况心包内的裂口较小，引起血液潴留填塞于心包极易造成心跳骤停，此急性压塞及失血休克均可表现为Beck三联征
［5］。
（3）亚急性心脏压塞：心脏裂口及出血量都较少且被血块堵塞，往往缺乏症状，诊断有一定因难，需严密进行观察，否则容易忽视而失去手术抢救的机会导致死亡。
3.2术前及术中的常规处理首先应建立多条静脉通道，最好是开通一条中心静脉通道及时纠正休克。
针对输液的问题，有报道大量输液可使心脏舒张期和心包腔的压力升高，引发血凝块脱落继发出血［6］。
特别对于急性心脏压塞患者，为抗休克单纯输液反而不好，甚至诱发死亡［7］。
笔者认为要补充血容量以保证血压相对稳定及重要脏器的灌注，血压低可输液以提高血压。
失血性休克者发生低血压时除了要补充血容量之外，还要重点加强保护大脑，保持大脑的血流的灌注，应立即将头低位，吸氧并抬高下肢及增加下肢血流回心，还可应用激素和头部冰帽以达到好的效果。
其中，不强调大量使用升压药，易导致修补后因血压过高引起再出血。
在病情允许情况下，应当准备好输注红细胞之后再予以清除血凝块，以避免大出血致心跳骤停。
术中还需尽量回收自体血，不但可节省血资源，还可以减少输入大量库存血所造成凝血功能异常等并发症，以此提高抢救成功率［8］。
因病情紧急，有时心包穿刺可暂时减压以为开胸手术赢得了时间，但也可能致裂口部位血凝块脱落及突然失血，症状进一步加重，其尽快手术才是解决问题的根本办法。
3.3手术抢救手术切口入路的选择以快速和充分的让裂口显露为原则。
一般以前外侧第4肋间为宜，此处入胸快、容易打开心包，左侧切口入胸能更方便于处理各心室前壁的裂口及其合并的其它脏器的损伤。
如伤道位于右侧且怀疑心脏或大血管破裂，为了便于完整探查，则采用胸骨正中切口，视情况而定行体外循环修补，本组2例均从胸骨正中切口。
开心包后迅速指压止血并清除血块及积血。
为了保证止血和避免撕裂心肌，缝合时应掌握好力度，用双头无损伤针绦纶线带毡片以较大跨度及深度缝合，冠状血管旁的裂口，要避免血管再次损伤和维持血流的通畅，对此应深层潜行褥式缝合止血［9］。
3.4术后处理患者术后均送入ICU监护治疗，以便严密观察心律失常及心功能不全病情的出现和变化。
对呼吸功能问题患者给予呼吸机辅助并维护身体重要器官重点是脑和肾的保护［10］。
本组有4例术后出现肾功能不全经对症治疗得以康复。
给予补充血小板、血管活性药物、抗感染、加强营养等对症治疗，待体征稍平稳后给予心脏彩超等检查，避免遗漏心脏及其他脏器的损伤而延误病情所产生的严重后果。
综上所述，快速诊断是抢救成功的关键，术中和术后围术期严密观察病情变化对症治疗能确保治疗效果。
参考文献
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【收稿日期】2011-01-14。
