CT引导下腹腔神经

也有文献认为CPN与生存期无关。
有研究报道，注射布比卡因和曲安奈德行CPN可以有效控 制慢性胰腺炎的疼痛。
一定是与 腹腔神经 丛密切相 关的疼痛
一定是在放疗前做效果好，而且也不影响放 疗，放疗不但损伤了腹腔神经丛及脊髓，增加了毁 损药物治疗的不确定性，而且由于放疗导致组织结 构的机化，不但增加了穿刺的难度，更使毁损药物 难以在靶位充分扩散，所以，放疗后患者不建议做 CPN。
Popper等应用内脏神经阻滞作为体壁疼痛和腹部内脏疼痛 鉴别诊断的方法。
Jones首次应用纯酒精做腹腔神经丛毁损和内脏神经毁损取 得长期的镇痛效果。
1950年开始采用透视或C-Bay引导下的腹腔神经丛和内脏 神经毁损,这是巨大的进步，但由于不能分辨针尖和后腹膜 区域组织结构的关系，风险仍然很高。
鸡尾酒配方：无水酒精(95%–100%)+布比卡因+造影剂 （ 6:3:1）是目前最常用的。
注射量：每侧25—30ml
美兰（亚甲蓝）10mg/ml, 静脉内注射一次不超过500mg， 禁忌皮下、肌肉、鞘内注射。
选择合适的穿刺体位：
路径最短
路径最简单
最安全
患者最舒服，移动最少
患者一般情况许可
患者及患者家庭教育：CPN是多种疼痛治疗措施中的一种， 不能期望完全消除疼痛，但可以降低阿片的用量并减轻阿 片的副作用，心理治疗和情感支持非常重要。切忌治疗后 立即停药，会引起意外、、、、、
疾病早期做比晚期做好，对阿片用量的影响更大 CT引导应是首选，充分的术前方案的设计，如病人体位、
进针路径、注药部位等对疗效提高非常重要
膈脚后：膈脚后区域，药物几乎不会扩散到腹腔神经节， 主要毁损内脏神经和腹腔神经丛后支部分，采用后路穿刺 路径时常常注药于此。
最常用的给药方法，可以提高疗效
理想的针尖位置：腹主动脉 前1-2cm，冠切面在膈脚和 胰腺之间，矢状面在在腹腔 干和肠系膜上动脉之间。
最常用的穿刺路径，可用双针法把药物注射到隔脚前，需 要小心避开：肋骨、横突、椎体、肾脏、和大血管等结构， 常在C-臂引导下实施。
和病人沟通治疗方法和过程，获得知情同意。 出凝血功能检查，暂停抗凝药使用。 患者神经功能检查，下肢腹股沟区感觉等便于评估并发症。 患者疼痛程度检查，基础疼痛值测定便于评估疗效。 收住入院观察，术前禁食，适当液体补充，内环境调整。
复苏药物、液体通路准备： 酒精注射时疼痛加剧的应激反应； 腹腔神经丛（主要是交感丛）阻滞后的内脏血管扩张后的
镇痛效果和神经学评估，包括疼痛情况、神经体征和阿片 类药物用量的变化等。
背痛：是最常见的并发症，常放射至肩（与膈肌刺激有 关），有时持续时间会超过72小时。
前腹痛：后路做时不常见，是腹膜受刺激所致
体位性低血压：10%-52%的患者会出现，与交感张力降低 后，血管扩张、相对低容量导致心排量下降相关。因此要 求术后卧床12小时，并补充容量。
CT引导下腹腔神经
1914年，Max Kappis首次提出利用骨性标志经皮后路阻 滞内脏神经可以为腹部手术提供临床麻醉。他证实上腹部 器官的疼痛是经内脏神经传导的。
1918年Wendling首次提出并实施了经皮前路阻滞腹腔神经 丛和内脏神经用于临床麻醉。
椎管内麻醉的兴起终止了应用该技术为手术镇痛服务，该技术进入了沉寂期
低血容量休克； 短期内酒精吸收后的醉酒样损伤。血管注射100%酒精超过
30ml则超出醉酒界限，但尚不足引起严重的乙醇毒性反应。
浓度大于33%～50%酒精可以导致脂蛋白和粘蛋白迅速沉 淀固化，使胆固醇、磷酯、脑苷脂从神经鞘膜中脱离，神 经变性。
当酒精浓度大于50%以上时，毁损效果与浓度无关，而与 药物弥散或穿刺位置相关。注射量：每侧25～30ml
酒精总量（30~60ml） 扩散程度对疗效影响巨大。 当隔脚前受到肿瘤影响时，同时做膈脚后的内脏神经毁损
会提高疗效，双针有时会比单针效果好。
CPN在上腹部疼痛治疗中，尤其在腹部肿瘤疼痛治疗中， 是上腹部多元化镇痛处理中的一个关键技术，应用分层解 剖知识，采用CT等影像引导技术辅助定位给药可以获得比 较理想的疗效。
往往注射生理盐水200ml以上，分离组织，创造空间， 这样可能更适合留置导管持续或分次注射。
根据需要，可以单次阻滞也可置管反复阻滞，置管 反复阻滞目前报道不多，或者规范还没有，原因可 能与阻滞效果往往比较滞后有关。
注药前及注药中要反复回抽。
注射造影剂一定要稀释（1:10-50），否则会影响药物扩 散，用生理盐水或者用局麻药稀释，当观察到药物在腹主 动脉前扩散良好，又无下肢麻木和运动障碍，疼痛减轻， 就能注药。
强烈建议在手术后或放疗前出现疼痛的患者立即做，对疼 痛控制及肿瘤治疗均有益，相对药物治疗，价格相当低廉。
结语
谢谢大家！
1977年Haaga等首先报道了CT引导下的腹腔神经丛阻滞， 之后发展迅猛 ，并发症也大大降低。
1996年Wiersema 等首先开始实施超声引导下的腹腔神经 丛毁损治疗。
腹腔神经丛是最 大的内脏神经丛， 深埋于后腹膜内， 隐藏在腹腔干起 始部、腹主动脉 前方的疏松结蹄 组织内，与肠系 膜上动脉相邻。
拔针前：经穿刺针注入2-5ml生理盐水，减轻残留在针中 的毁损药物对穿刺路径的损伤。
术后必须住院留观，观察、评估、处理急性并发症，尤其 是老年而且心肺功能和营养状态差的患者。
卧床行生命体征监护至少12小时，常规监测心肺等生命体 征如血压、心电图、氧饱和度等。
充分补液，从术中就需备好血管活性药物。患者出现体位 性低血压及相关症状可能持续到72小时
单独应用CPN可使10%-24%的患者疼痛消失，如联合应 用其他治疗措施，可使80%-90%的患者疼痛得到控制
与单独应用三阶梯治疗方案比，CPN可以降低阿片用量， 并且减少便秘的发生率，降低药物相关副作用。
多个研究者证实：CPN提高了患者的生存时间：阿片药物 用量减少，药物引起的镇静状态减轻，患者的活动度增加， 饮食营养等也得到改善。
短暂性腹泻：44%的患者会出现腹泻，可能与肠道通过时 间降低、副交感作用相对增强致肠蠕动增强相关。该副作 用有一点的自限性，慢性腹泻很少且比较难治，阿托品和 奥曲肽有时有效
神经系统并发症：局部麻痹瘫痪、肛门和膀胱括约肌功能 失调，发生率不超过0.15%。 神经学并发症与无意中药物 注入脊髓滋养动脉导致脊髓缺血有关。
有胃肠炎病史，门脉高压可能就是禁忌。
不可纠正的凝血功能障碍和血小板低下 腹腔干结构异常，难以定位或引起大出血 腹主动脉瘤和腹主动脉血栓 机械性肠梗阻患者 局部感染和脓毒血症患者 后腹膜解剖结构异常，如肿瘤或其他软组织覆盖了具体的
阻滞结构
目前已证实CPN可以使70%-90%的上腹部疼痛患者获得长 期受益。尤其胰腺癌患者
腹腔神经丛位于L1水平，在T12与L2之间，右侧神经节位 于腹腔干下方0.6cm,左侧位于腹腔干下方0.9cm,与椎体相 比，腹腔神经节大小从0.5-4.5cm，平均尺寸为2.7cm。腹 腔神经丛与腹腔干的解剖位置关系更为稳定。
所以临床CT扫描以腹腔干作为标志更为稳定与可靠。
顽固而又持续的上腹部疼痛。
该途径穿刺可以避免肝、肾、和胰腺的损伤，膈脚前后均 可注射，但有导致椎间盘炎、椎间盘突出、脊髓穿刺损伤 的风险，尤其有胸腰椎退变的患者慎用。
确定腹主动脉没有大的侧支，先造影，然后注射2540ml酒精，单针法，高血压和凝血差的患者慎用。
治疗达到二重目的：肿瘤消融和腹腔神经丛毁损， 治疗效果及安全性需要再评估。
气胸，如不得以经胸膜穿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时，应尽量让患者屏气，迅速 注药。
动脉损伤并形成动脉夹层，经主动脉路径有时会发生 局部血肿 腹膜炎 一过性血尿
心包炎 椎间盘损伤 腹膜后脓肿、出血及血肿 另外还有蛛网膜下腔注射的情况，当然这些在CT引导下很
少发生。 出血性胃炎和肠炎 交感阻滞，副交感增强，血流增加，原
胰腺癌痛、胃、食道下端、胆道、肝癌转移、后腹膜淋巴 结转移痛。
其他适应症：严重的恶心和呕吐（如胰腺癌引起）（阻滞 后胃肠道蠕动加快，加快胃排空，交感抑制，副交感相对 增强）、慢性胰腺炎腹痛( 通过注射消炎镇痛液至腹腔神经 丛治疗慢性胰腺炎疗效尚可）。
病人教育：帮助病人认识并确定CPN作用和地位，是肿瘤 疼痛治疗的一部分，不能完全消除疼痛，但可以减轻疼痛 和降低镇痛药用量和副作用。
应用最广，可以双侧后路穿刺，体位比较稳定和舒适，但 不是肥胖患者的首选。在这种体位下，穿刺针从肋膈脚经 过，有一的气胸风险。
侧卧位可以减轻气胸的发生率，患者不能俯卧位时
平卧位是最舒服的体位，但前路穿刺和侧路穿刺会损伤器官
当患者不俯卧时，采用该体位可行双侧双针CPN
膈脚前：指位于膈脚和腹主动脉前方的区域，该区域是最 常用也是达到疼痛控制最好的用药部位，可以直接毁损腹 腔神经丛。
腹腔神经丛由腹腔干节、 肠系膜上动脉神经节、 双侧肾动脉神经节组成 的一个稠密的中继神经 网络，主要为交感神经 节前纤维，来源于内脏 大神经（T5-T9)、内 脏小神经（T10-T11)、 内脏最小神经（T12), 副交感节前纤维为迷走 神经后干的一部分。
介导从胃到横结肠上腹部内脏的疼痛信号传导
腹腔神经丛与内脏神经、膈脚的关系
尽管CT引导下并发症少， 体位也很舒适，但除非 俯卧不能，否则风险还 是很大，穿刺针往往经 肝、胃或胰腺才能到达 理想部位。
可以一针法也可以双针法，是较为理想的替代膈脚前穿刺 的方法，也常与膈脚前穿刺相联合，提高镇痛效果，膈脚 后空间有限，一般注射5-10ml药物，药物在椎体的前方和 侧方分布，但损伤脊神经的几率增高。