危重患者风险评估记录单

注：1.风险评估因素填写分值 2. 已执行的护理措施在相应栏内打“√” 3.新增加的护理措施填写在“其它”栏内
危重患者病情风险评估及报告单
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：诊断：
入院/转入日期：报告日期：填报人：护士长：
说明：
1.患者报病危后，由责任护士填写报告单，24h内报告护理部。

2.MEWS评分最高14分，最低0分。

危重病人、总分≥4分或单项分值3分者建该评估表，并进行动态评估。

3.评估记录频次：责任护士评估：分值0-3分，每周评估2-3次；分值4-7分，每天评估；分值≥8分，每班评估。

有病情变化时应随时评
估。

病区护士长每日评估；科护士长每周至少2次。

4.MEWS分值越高，提醒该病人潜在病情越重，需及时给予相应的护理措施。

5.患者转科时将该表带入转入科室；停病危或出院，该表保存在科里。

高危患者风险评估记录单
介绍
本文档是用于记录高危患者风险评估的记录单。

通过对患者的
风险评估，可以及时采取预防措施，降低患者发生意外事件的风险。

患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 入院日期：
风险评估内容
1. 身体状况
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 疼痛程度：
2. 行为状况
- 意识状态：
- 活动能力：
- 因病情需要特殊监护或限制活动的说明：
3. 是否具有高危因素
- 是否具有跌倒风险：
- 是否具有压疮风险：
- 是否具有误吸风险：
- 是否具有药物过敏风险：
- 是否存在其他高危因素：
4. 预防措施
- 进食、喂饭：
- 长期卧床护理：
- 静脉输液：
- 洗澡及个人清洁：
- 长期使用导尿管：
- 其他预防措施：
风险评估结果
根据以上风险评估内容，患者的风险评估结果为：
- 低风险
- 中风险
- 高风险
风险管理计划
根据患者的风险评估结果制定相应的风险管理计划，包括但不限于：
- 增加监护频率
- 定期更换体位
- 提供安全辅助器具
- 加强口腔护理
- 定期评估和调整药物使用
- 加强预防措施宣教
签名
风险评估人员：
日期：
请注意：
- 本文档仅用于记录高危患者风险评估的信息，请谨慎保存。

- 风险管理计划应根据实际情况进行调整和执行。

- 如有需要，需经过授权的医疗专业人员进行解读和操作。

病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。

目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。

评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。

同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。

危重患者风险评估、安全护理制度为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作能安全、有效、有序地顺利开展，达到提高危重病人救治成功率的目的，现特制定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。

1、风险评估制度（1）评估对象①新入院的危急重症患者。

②手术后的危重患者③住院期间突发病情变化的危重患者。

（2）评估要求①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。

②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症（口腔感染、压疮）、患者安全（跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤）及MEwS等方面。

③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示,必要时可申请护理会诊，集体评估。

④评估时以保证患者安全为原则。

对急危重症、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。

⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。

⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录评估结果及所采取的防范措施。

（1）危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室并护送病人至病房，接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

（2）认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。

对澹妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，避免外界刺激引起抽搐。

（3）护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行医嘱，用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班，同时做到谁执行、谁签字、谁负责。

（4）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的抢救用物及药品、监护仪等。

——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。

总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。

评估由责任护士完成。

评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。

2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。

3、必要时使用合适的身体约束。

4、下床时动作宜缓慢。