危重患者风险评估记录单

注：1.风险评估因素填写分值 2. 已执行的护理措施在相应栏内打“√” 3.新增加的护理措施填写在“其它”栏内
危重患者病情风险评估及报告单
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：诊断：
入院/转入日期：报告日期：填报人：护士长：
说明：
1.患者报病危后，由责任护士填写报告单，24h内报告护理部。

2.MEWS评分最高14分，最低0分。

危重病人、总分≥4分或单项分值3分者建该评估表，并进行动态评估。

3.评估记录频次：责任护士评估：分值0-3分，每周评估2-3次；分值4-7分，每天评估；分值≥8分，每班评估。

有病情变化时应随时评
估。

病区护士长每日评估；科护士长每周至少2次。

4.MEWS分值越高，提醒该病人潜在病情越重，需及时给予相应的护理措施。

5.患者转科时将该表带入转入科室；停病危或出院，该表保存在科里。

高危患者风险评估记录单
介绍
本文档是用于记录高危患者风险评估的记录单。

通过对患者的
风险评估，可以及时采取预防措施，降低患者发生意外事件的风险。

患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 入院日期：
风险评估内容
1. 身体状况
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 疼痛程度：
2. 行为状况
- 意识状态：
- 活动能力：
- 因病情需要特殊监护或限制活动的说明：
3. 是否具有高危因素
- 是否具有跌倒风险：
- 是否具有压疮风险：
- 是否具有误吸风险：
- 是否具有药物过敏风险：
- 是否存在其他高危因素：
4. 预防措施
- 进食、喂饭：
- 长期卧床护理：
- 静脉输液：
- 洗澡及个人清洁：
- 长期使用导尿管：
- 其他预防措施：
风险评估结果
根据以上风险评估内容，患者的风险评估结果为：
- 低风险
- 中风险
- 高风险
风险管理计划
根据患者的风险评估结果制定相应的风险管理计划，包括但不限于：
- 增加监护频率
- 定期更换体位
- 提供安全辅助器具
- 加强口腔护理
- 定期评估和调整药物使用
- 加强预防措施宣教
签名
风险评估人员：
日期：
请注意：
- 本文档仅用于记录高危患者风险评估的信息，请谨慎保存。

- 风险管理计划应根据实际情况进行调整和执行。

- 如有需要，需经过授权的医疗专业人员进行解读和操作。

病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。

目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。

评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。

同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。

危重患者风险评估、安全护理制度为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作能安全、有效、有序地顺利开展，达到提高危重病人救治成功率的目的，现特制定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。

1、风险评估制度（1）评估对象①新入院的危急重症患者。

②手术后的危重患者③住院期间突发病情变化的危重患者。

（2）评估要求①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。

②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症（口腔感染、压疮）、患者安全（跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤）及MEwS等方面。

③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示,必要时可申请护理会诊，集体评估。

④评估时以保证患者安全为原则。

对急危重症、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。

⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。

⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录评估结果及所采取的防范措施。

（1）危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室并护送病人至病房，接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

（2）认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。

对澹妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，避免外界刺激引起抽搐。

（3）护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行医嘱，用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班，同时做到谁执行、谁签字、谁负责。

（4）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的抢救用物及药品、监护仪等。

——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。

总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。

评估由责任护士完成。

评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。

2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。

3、必要时使用合适的身体约束。

4、下床时动作宜缓慢。

危重患者护理风险评估及观察记录单的设计与使用包括以下几个方面：
•危重患者记录单为表格式，楣栏内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、页码。

•危重患者记录单为蓝黑墨水笔书写。

•医嘱病危的患者至少每班记录一次，病情发生变化时随时记录。

•医嘱病重的患者至少每2天记录一次，病情发生变化时随时记录，每次记录要写明日期和时间、签全名。

•病情栏内应客观记录患者病情的动态变化，护理措施与治疗效果以及出现的副作用等。

•记录应体现专科护理特点，术后患者应记录返回病房的时间、麻醉方法、手术名称、生命体征、伤口情况、引流情况、术后
主要医嘱执行情况等。

手术风险评估记录单记录错误原因分析及整改措施
手术风险评估记录单是在患者手术前填写的一份重要文档，可以评估患者手术的风险，避免手术过程中的意外情况。

如果手术风险评估记录单出现错误，就会给患者的手术带来不良影响。

以下是手术风险评估记录单记录错误原因分析以及整改措施：
错误原因分析：
1.人为因素造成的错误。

例如表格填写者没有认真核对和填写记录表，没有仔细听取患者的情况。

2.记录表的设计不合理。

例如表格设计不清晰，遗漏重要细节。

3.患者情况变化。

例如在填表后，患者的身体情况发生了改变，但没有及时更新。

整改措施:
1.加强人员培训，提高医务人员的专业素质，减少人为因素的错误。

2.针对原始表格的设计，加强评估因素的详细说明，做到真正实用。

3.引进智能化系统。

通过引入智能化系统，及时获取患者最新情况，对表格进行自动更新，减少患者情况变化造成的错误。

孝昌人和康复医院
住院患者跌倒（坠床）风险评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院/转入日期：
评估说明：
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失，平衡失调导致的跌倒，不不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是有体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病或其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在使用或住院期间服用高危险药物，“其他高危药物”主要包含麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛剂、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁剂、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物，累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况，即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况即在相应评分栏内不计分，默认为“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，>5分为高度危险。

7、评信频次：首次风险评估由责任护士在患者入院4小时内完成，入院后行急诊手术患者于手术返回2小时内完成评估，遇抢救等情况在抢救完成2小时内完成；评估无风险无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情变化等）时，随时评估：经评估存在危险因素应每周评估一次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理，护理部积极组织相关人员讨论意外发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

9、患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单存放于病历中。

住院患者跌倒（坠床）风险评估记录单
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病或其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在使用或住院期间服用高危药物，”其他高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛剂、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁剂、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物，累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况，即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内不计分，默认为“0”分，总评分W2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院4小时内完成，入院后行急诊手术患者于手术返回2小时内完成评估，遇抢救等情况在抢救完成2小时内完成；评估无风险无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情变化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估一次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

9、患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单存放于病历中。

危重症患者风险评估表
一、评估患者下肢深静脉血栓发生的风险：适合长期卧床的病人。

二、评估患者拔管的风险：适合带各种管道的患者。

三、评估使用呼吸机患者的风险：适合使用呼吸机的患者。

（评估“误吸/窒息”参照此评估方法）ICU预防V AP呼吸机相关性肺炎评估表（1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。

）
四、导尿管相关性尿路感染的风险评估：适合留置尿管的患者。

1、评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2、评估体征：下腹触痛、肾区扣痛，伴有或不伴有发热。

3、尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

五、危重病人早期预警评分（生命体征预警评分）
六、吞咽功能：适合吞咽功能异常。

洼田饮水实验评定：让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。

临床指导：1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全。

2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、
干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。

对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌
根处。

采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。

七、Glasgow昏迷评分法：总分范围为3-15分，15分表示意识清醒。

按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。

危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。

2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。

初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。

3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。

4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。

如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。

同时为举证倒置提供了重要依据。

一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。

（3）专业技术、护理操作不熟练。

二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。

住院患者跌倒风险评估记录单住院患者跌倒是一种常见的并发症，往往会引发各种严重的伤害，包括骨折、脑震荡等。

因此，对住院患者进行跌倒风险评估非常重要。

下面是一张关于住院患者跌倒风险评估记录单，帮助医务人员进行风险评估和防范措施的制定。

患者信息：姓名：_________性别：_________年龄：_________科室：_________床号：_________评估日期：_________评估时间：_________评估者：_________1.患者识别标识（√适用项目）a.患者佩戴护理标识b.患者姓名、床号同病历及吊牌一致c.与其他同名患者相互确认d.其他：_______2.患者病情评估（√适用项目）a.患者是否有昏迷、头晕或意识改变b.患者有无呕吐、腹泻、尿频等症状c.患者需依赖他人的日常生活活动d.其他：_______3.住院期间活动能力评估（√适用项目）a.患者是否需要助行器具b.患者能否独立行走，并且保持平衡c.患者是否会有突然晕眩或失衡的情况d.其他：_______4.住院期间药物使用评估（√适用项目）a.患者是否在服用镇定剂或镇痛剂b.患者是否在服用降低血压的药物c.患者是否在使用利尿剂d.其他：_______5.住院期间环境因素评估（√适用项目）a.患者床旁是否有摆放杂物、痰盂等物品b.床边是否有充足的照明c.床边是否为防滑地毯或防滑垫d.其他：_______6.患者跌倒史（√适用项目）a.患者是否有过跌倒的经历b.跌倒发生时间c.导致跌倒的原因d.跌倒后是否有受伤e.其他：_______7.其他相关评估（√适用项目）a.患者是否有失眠、焦虑、抑郁等精神症状b.患者是否有认知障碍c.患者是否有听力或视力问题d.其他：_______评估结果：根据以上评估项目，患者跌倒风险评估结果为：低/中/高风险（请√选择）评估原因：请描述患者跌倒风险评估结果的具体原因。

例如，患者有失眠和焦虑症状，降低了他们对环境的警觉性，增加了跌倒的风险。