放射诊疗许可证(校验)一次性告知书(改)

申请放射诊疗许可证须知依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》。

申请范围凡在江津区行政区域内开展第四类（X影像诊断）放射诊疗工作的医疗机构。

申请须提交的资料按下列顺序排序，附申请资料目录，有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求A4纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文为12号字），逐份加盖公章或法人(负责人)章，按次序装订，一式二份，其中一份为原件；凡提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法人（负责人）印章。

一、申请放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书（复印件）；4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（包括放射防护和质量控制的检测仪表）；5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；5、放射诊疗建设项目预防性卫生监督审查、竣工验收合格证明文件（复印件）；6、放射诊疗设备性能检测及其工作场所卫生防护检测报告；7、法定代表人或负责人的居民身份证明，是法人或组织的，还需提供其法定代表人资格证明（如董事会任命文件等）；8、放射工作人员健康体检、剂量监测证明和放射工作人员证等职业健康监护证明（复印件）；9、放射诊疗质量保证方案题录及其管理规章制度题录；10、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

二、申请校验放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告；4、放射诊疗工作人员健康监护资料；5、放射诊疗工作开展情况报告；6、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

三、申请变更放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可证申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、变更登记项目及变更理由等资料（由单位证明盖章）；4、放射卫生防护评价报告等资料；5、地名或门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明。

放射诊疗许可现场一次性告知书一、基本条件*1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2、有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3、制定了质量控制与安全防护管理制度*4、工作人员接受防护知识培训*5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6、有放射事件应急处理预案二、X 射线影像诊断2.1、人员，有专业的放射影像医师*2.2、设备和防护用品，有医用诊断X射线机或CT机等设备*2.3、有工作人员防护用品和受检者个人防护用品2.4、警示标志，工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯*2.5、安全防护与质量保证*2.6有影像设备放射防护、性能报告2.7、有工作场所和防护设施检测报告2.8、工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计2.9、有X射线影像诊断质量保证方案三、介入放射学3.1 人员，有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师3.2 有放射影像技师3.3 有相关内、外科的专业技术人员*3.4 设备，具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备*3.5防护用品，有工作人员防护用品和受检者个人防护用品3.6 警示标志，工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯3.7 有介入放射学设备放射防护、性能报告*3.8 有工作场所和防护设施检测报告*3.9工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计3.10 有介入放射学诊疗质量保证方案四、核医学4.1 人员有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师4.2 有病理学、医学影像学专业技术人员4.3 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师*4.4 具有核医学设备及其他相关设备4.5 防护用品，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪4.6 警示，装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志4.7 标志，放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明4.8 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯4.9 安全防护，有核医学设备放射防护、性能报告4.10 质量保证，放射防护和质量控制的检测仪表校准证书*4.11 有工作场所和防护设施检测报告* 4.12 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计4.13 有核医学诊疗质量保证方案五、放射治疗5.1 人员，有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师5.2 有病理学、医学影像学专业技术人员5.3 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员5.4 有放射治疗技师和维修人员*5.5 设备，至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备5.6 防护用品，放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪5.7 警示标志，含源放疗设备表面设有电离辐射标志5.8 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯*5.9 安全防护，有放射治疗设备放射防护、性能报告5.10 质量保证放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书5.11 有工作场所和防护设施检测报告* 5.12 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计* 5.13 有放射治疗质量保证方案备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。

放射诊疗许可校验申请示范文本放射诊疗许可校验申报须知一、申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录；2、放射诊疗许可校验申请表；3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。

申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。

二、收费标准：不收费。

三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。

《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。

（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。

医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。

卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。

未经批准不得变更。

（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。

医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：（一）许可证的正、副本；（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。

校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料（最终定稿）第一篇：校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料。

校验《放射诊疗许可证》须提交的资料：1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；2.《放射诊疗许可证》正本和副本；3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。

5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；6.放射诊疗设备、防护与质量控制设备清单（附件3），一式两份。

第二篇：放射提交资料(校验、诊疗许可、人员许可)校验《放射诊疗许可证》需提交的资料一、校验期内放射诊疗设备性能检测报告；二、校验期内工作场所放射防护检测报告；三、校验期内放射诊疗工作人员健康监护档案；四、校验期内工作开展情况报告。

办理《放射工作人员证》需提交的资料一、放射工作人员申请表；二、申请人2寸免冠照片1张，背面注明工作单位和姓名；三、放射工作人员任职资格证书（复印件）；四、放射工作人员职业健康体检报告单（复印件）；五、个人剂量监测报告（复印件）。

六、放射防护和有关法律知识培训合格（市所备案）。

办理《放射诊疗许可证》需提交的资料一、放射诊疗许可申请表；二、法定代表人或负责人身份证(复印件)；三、申报单位组织机构代码证(复印件)；四、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）；＊五、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；六、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）；七、放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单；八、质量控制方案及管理人员、设备；九、本放射诊疗设备及场所防护检测报告（复印件）；＊十、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；十一、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图；十二、安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案。

放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载放射诊疗许可(首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更) 需递交以下资料：（1）放射诊疗许可申请表；（2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；（3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)；（4）放射诊疗设备清单（5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）；（6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）；（7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）；（8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案；说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。

申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。

申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。

《放射诊疗许可证》变更（医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称）需递交以下资料：1、放射诊疗变更申请表（附表）；2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料；4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。

申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。

申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

《放射诊疗许可证》补证需递交以下资料：（1）申请报告（说明许可证遗失原因）（2）刊登该许可证遗失的省级以上报刊原件。

北京市依申请政务服务事项告知承诺书一、基本信息（一）审批服务部门名称：北京市药品监督管理局咨询方式：电话咨询（010-********）、窗口咨询（北京市政务服务中心：北京市丰台区西三环南路1号(六里桥西南角)综合窗口）（二）申请人(以下内容为二选一)□1.申请人为自然人姓名：联系方式：证件类型：证件编号：□2.申请人为法人/非法人组织（三）委托代理人姓名：联系方式：证件类型：证件编号：二、审批服务部门告知（一）办理事项名称：医疗单位放射性药品使用许可（一、二类）（二）事项依据《放射性药品管理办法》（2017年修订）第二十一条规定：医疗单位使用放射性药品，必须符合国家有关放射性同位素安全和防护的规定。

所在地的省、自治区、直辖市药品监督管理部门，应当根据医疗单位和医疗技术人员的水平、设备条件，核发相应等级的《放射性药品使用许可证》，无许可证的医疗单位不得临床使用放射性药品。

《放射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月，医疗单位应当向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后，换发新证。

（三）准予办理的条件准予办理应当具备的条件、标准、技术要求1、依法取得《辐射安全许可证》和《放射诊疗许可证》；2、有与所使用药品相适应、且符合辐射防护要求的存放放射性药品和废物的场所及设施；3、有对所使用药品进行检验的条件和能力；4、有放射性药品进货检查验收制度、放射性药品不良反应的紧急处理和报告制度、放射性药品和废物保管及处理制度；5、有负责监督、指导放射性药品临床使用与规范化管理的药事管理组织。

申请材料1、《放射性药品使用许可证》核发（1）北京市依申请政务服务事项告知承诺书（原件2份）（2）放射性药品使用许可证申请表（申请人需要登录北京市药品监督管理局网站/bfdaww进行网上申报，填写并下载打印该表格，加盖公章）（原件1份）;（3）《医疗机构执业许可证》（正本、副本复印件各1份）;（4）《辐射安全许可证》（正本、副本复印件各1份，仅申请第一类、且碘-125体外放射性免疫试剂的最大日使用量不超过1.0E+6贝可的，不需要提供）;（5）《放射诊疗许可证》（正本、副本复印件各1份；仅申请第一类的不需要）;（6）拟开展诊疗项目及使用放射性药品品种清单;（7）人员相关文件（使用放射性药品科室人员简况表，包括姓名、性别、出生年月、学历、技术职务、毕业院校、所学专业、工作经历。

医疗机构放射性药品使用许可证换发（一、二类）告知承诺书[ 年]第号申请单位：__________________________（盖章）法定代表人：_________________________地址：____________________________联系方式：____________________________委托代理人：___如无代理人可不填_______________证件类型：_____________证件号码：________________ 联系方式：______________________________行政许可机关：______________________________联系人姓名：______________________________联系方式：______________________________行政许可机关的告知一、审批依据本行政许可事项的依据为：《放射性药品管理办法》（国务院令第25号）（2017年修订）第二十一条、第二十二条。

二、法定条件本行政许可事项获得审批应当具备下列条件、标准和技术要求：1.医疗单位已取得的《放射性药品使用许可证》在有效期期满前6个月内，必须符合国家有关放射性同位素安全和防护的规定，应取得有效的《医疗机构执业准许证》、《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》。

2.医疗单位应设置核医学科、室（同位素室），必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员，非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作；必须配备相应等级的仪器设备、房屋设施、卫生条件，具备有效的防护措施、防止污染措施以及安全保障措施，具备相关药品质量保证体系。

3.所在地的省、自治区、直辖市药品监督管理部门，应当根据医疗单位核医疗技术人员的水平、设备条件，换发相应等级的《放射性药品使用许可证》，无许可证的医疗单位不得临床使用放射性药品。

三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，申请人应当提交下列材料：1.换证申请自查说明，医疗机构对照《XX省换发<放射性药品使用许可证>验收标准》进行自查，简要说明近五年来医疗机构基本情况和变更情况，以及此次换证申请内容与原许可内容是否一致，对不一致的内容和理由应予以说明，同时说明使用的放射性药品类别及品种；2.《放射性药品使用许可证》申请表；3.原《放射性药品使用许可证》正、副本原件；4.《医疗机构执业许可证》、《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》正、副本全本复印件及环境影响评价文件；5.医疗机构使用放射性药品自查报告：5.1五年来放射性药品配制、使用管理情况概述、存在问题及改进措施；5.2五年来接受各级各类药品监督检查、辐射安全及卫生防护管理监督检查、存在问题及整改落实情况（概述），其中近两年检查与整改情况应详述，并附现场检查表及整改报告；6.申报材料真实性承诺书；经办人不是法定代表人时，应当提交《法人授权委托书》。

放射诊疗许可告知单
１、依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射治疗管理规定》和《河南省放射诊疗许可证发放管理办法》２、受理范围：
（１）开展介入放射学工作的医疗机构
（２）市直管医疗机构和市内五区其他开展放射诊疗科目的一级以上医院（除省卫生行政部门办理范围之外的医疗机构）
３、提交材料清单
医疗机构申请放射卫生许可，应当具备开展相应放射诊疗项目的人员、设备、场所等条件，并向市卫生局提交以下申请材料（其中，书面材料一式三份，电子版一份）。

（１）《放射诊疗许可申请表》；
（２）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；属于配置许可管理的放射诊疗的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；
（３）放射诊疗专业技术人员任职资格证书（复印件）；
（４）放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单；经省卫生行政部门资质认证的检测机构出具的放射诊疗设备放射防护性能检测报告（复印件）；
（5）放射诊疗建设项目竣工验收合格的证明文件（复印件）；
（6）放射防护管理组织和人员名单；安全管理制度、质量保证方案、放射事件应急处理预案；使用放射性同位素或含放射源设备的，应当提供放射性同位素或含放射设备的处理方案；
（7）放射工作人员能健康监护和个人剂量检测档案资料、放射卫生法规及防护知识培训合格证明；
（8）省卫生行政部门要求提供的其他有关资料。

申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。

申请材料应使用4纸规格打印（中文使用小A4号字，英文使用12号字），申请表格下载，请登录。

咨询电话：67170909 67170851。

《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更为加强医疗辐射机构放射诊疗工作的管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《放射诊疗管理规定》和《陕西省放射诊疗许可证发放管理办法》的有关要求，以下对《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更程序分别做一说明。

一、执业条件（一）医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；5.具有放射事件应急处理预案。

（二）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：1.开展放射治疗工作的，应当具有：⑴中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；⑵病理学、医学影像学专业技术人员；⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；⑷放射治疗技师和维修人员。

2.开展核医学工作的，应当具有：⑴中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；⑵病理学、医学影像学专业技术人员；⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。

3.开展介入放射学工作的，应当具有：⑴大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；⑵放射影像技师；⑶相关内、外科的专业技术人员。

4.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。

在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。

（三）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备：1.开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；2.开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；3.开展介入放射学工作的，具有带影像增强器的医用诊断X 射线机、数字减影装置等设备；4.开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT 机等设备。

行政审批告知承诺书（放射诊疗许可校验）现本许可实施机关就行政审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：（一）《中华人民共和国职业病防治法》第十七条新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价。

医疗机构建设项目可能产生放射性职业病危害的，建设单位应当向卫生行政部门提交放射性职业病危害预评价报告。

卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内，作出审核决定并书面通知建设单位。

未提交预评价报告或者预评价报告未经卫生行政部门审核同意的，不得开工建设。

职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施。

（二）《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当事先向有审批权的生态环境主管部门提出许可申请，并提交符合本条例第七条规定条件的证明材料。

使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。

（三）《放射诊疗管理规定》第十七条《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。

（四）海南省市场监督管理局关于更新“证照分离”改革全覆盖事项清单的通知（琼市监注〔2020〕20号）“证照分离”改革全覆盖更新事项清单，序号：2，改革方式：实施告知承诺制。

二、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列要求：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。

放射诊疗许可校验变更申请表--精选放射诊断允许（校验、更改）申请表申请项目医疗机构(盖印)填表日期江西省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真切、完好。

申请资料的复印件应该清楚并与原件一致。

二、申请单位应该在申请表封面及相应资料加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。

三、医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ m A）和电压（kV）、加快器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别依据相关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该依据相关标准计算得出。

九、关于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊断允许（校验、更改）申请表医疗机负责人构名称地址邮编联系人电话传真机构放射工作人员数总人数法定代表人组织机构代码法定代表人身份证号码申请许初次申请校验（第次）更改可种类放射治疗□立体定向（ X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□钴-60 机治疗□医用加快器治疗□后装治疗□质子治疗□深部 X 射线机治疗□中子治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□重离子治疗□详细核医学□PET 影像诊断□γ骨密度丈量□放射CT-PET 影像诊断□籽粒插植治疗□诊断SPECT 影像诊断□放射性药物治疗□γ相机影像诊断□其余核医学诊断项目□项目介入放射学□DSA 介入放射诊断□其余影像设备介入放射诊断□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□CR 影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□DR 影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□其余 X 射线影像诊断□□（一）放射诊断允许申请表；□（二）已列入放射诊断项目内容的《医疗机构执业允许证》正副本或《设置医疗机构同意书》（复印件）；□（三）放射诊断专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（深造）证明 (复印件)；□（四）放射诊断设备清单；□（五）放射卫生技术服务机构 1 年内出具的放射诊断设备性能检测报告和 1 年内的放射诊断工作场所放射防备检测报告（复印件）；提交□（六）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测报告和省级卫生计生行政部门认同的培训机构供给的放射工作人员放射防备及相关法律知识培训合格证明（复印资料件）；□（七）新建、改建、扩建放射诊断建设项目的，需要提交放射诊断建设项目职业病放射防护设备完工查收合格证明文件（复印件）；□（八）放射防备管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防备规章制度与放射事件应急方案。

放射诊疗许可告知承诺书申请事项：放射诊疗许可新发证 变更 校验 注销原许可证编号：（新发证无需填写）申请单位：统一社会信用代码：住所：联系人：联系电话：行政审批机关的告知根据《浙江省人民政府关于印发浙江省进一步深化“证照分离”改革全覆盖试点工作实施方案的通知》（浙政发〔2020〕18号）和《浙江省涉企经营许可告知承诺实施办法》（浙政发〔2020〕20号）的要求，现就放射诊疗许可告知如下：一、许可依据1．《中华人民共和国行政许可法》2.《优化营商环境条例》3.《浙江省保障“最多跑一次”改革规定》4.《中华人民共和国职业病防治法》5.《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》6．《放射诊疗管理规定》7.《放射诊疗许可证发放管理程序》8.《浙江省放射诊疗许可工作程序》二、许可条件（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。

三、许可办理（一）放射诊疗许可（新发证）实行告知承诺制许可，申请人应提供以下材料：1.浙江省放射诊疗许可申请表；2.医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（非必要，共享获取不到时需提交）；3.大型医用设备配置许可证（非必要，属于配置许可管理的放射诊疗设备需提交）；4.辐射安全许可证（非必要，共享获取不到时需提交）；5.一年内放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告（非必要，无需放射性职业病危害建设项目竣工验收的项目需提供）；6.放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度、放射事件应急处理预案目录（非必要，无需放射性职业病危害建设项目竣工验收的项目需提供）；7.放射诊疗专业技术人员任职资格证书（非必要，无需放射性职业病危害建设项目竣工验收的项目需提供）；8.放射诊疗建设项目竣工验收合格文件（非必要，共享获取不到时需提交）；9.委托办理授权委托书（非必要，委托办理时需提交）；（二）放射诊疗许可（校验）实行告知承诺制许可，申请人应提供以下材料：1.浙江省放射诊疗许可校验申请表；2.《放射诊疗许可证》正副本；3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况；4.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况；5.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告；6.放射事件发生与处理情况；7.《医疗机构执业许可证》正副本（非必要，共享获取不到时需提交）；8.委托办理授权委托书（非必要，委托办理时需提交）（三）放射诊疗许可（变更）实行告知承诺制许可，申请人应提供以下材料：1.浙江省放射诊疗许可变更申请表；2.放射诊疗许可证正副本；3.变更材料；4.委托办理授权委托书（非必要，委托办理时需提交）。

放射许可告知承诺书
尊敬的合作伙伴：
本告知承诺书旨在明确双方在放射许可事项上的权利、义务和责任，确保放射活动的安全、合法进行。

一、承诺内容
1. 我方承诺严格遵守国家有关放射防护和放射源管理的法律法规，确保所有放射活动均在法律允许的范围内进行。

2. 我方承诺在进行放射活动前，已获得必要的放射许可，并持有有效的放射许可证。

3. 我方承诺对所有参与放射活动的员工进行专业培训，并确保他们了解并遵守放射防护的相关规定。

4. 我方承诺在放射活动过程中采取一切必要的安全措施，防止放射事故的发生，保护员工和公众的健康安全。

5. 我方承诺对放射源进行严格管理，确保其安全使用、储存和处置。

二、责任承担
1. 如因我方违反上述承诺导致任何法律后果，我方将承担全部责任，并赔偿由此给对方造成的一切损失。

2. 我方承诺在放射活动中发现任何异常情况时，立即采取相应措施，并及时通知对方。

三、合作与沟通
1. 我方承诺与对方保持密切沟通，及时分享放射活动的相关进展和信息。

2. 双方应共同努力，解决放射活动中可能出现的问题，确保合作顺利进行。

四、其他
1. 本告知承诺书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本告知承诺书自双方签字盖章之日起生效。

此致
敬礼！
[贵公司名称]
[授权代表签字]
[日期]
[合作伙伴名称]
[授权代表签字]
[日期]。