影像诊断报告的写作技巧ppt课件

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放射科影像报告书写规范幻灯片PPT

四、影像学报告的组成
一般信息检查技术影像表现影像诊断报告人及报告日期
五、影像报告各局部的要求及标准
一般信息检查技术影像表现影像诊断报告人及报告日期
1、一般信息
包含内容姓名、性别、年龄、科别住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号临床诊断、检查目的检查时间要求有年、月、日、时、分以区分同一天不同时间点所做的检查录入及核对登记时由RIS录入或从HIS调入报告时需严格核对所有信息
放射科影像报告书写标准幻灯片 PPT
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概要
影像学报告的重要性影像学报告的原那么影像学报告的格式影像学报告的组成影像学报告的各局部要求及标准影像学报告的质控及评估方法
一、影像学报告的重要性
临床医疗影像学检查的组成局部为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建立反映临床诊断思路反映影像医师水平反映科室的临床严谨程度反映科室学科水平法律医疗文书之一
“*〞
病灶形态的描述
是指病灶整体几何外形圆形、类圆实际应该是球形、类球形楔形短条状长条状网格状不规那么形与某些构造适形〔如沿某些间隙塑形生长〕
病灶边缘的描述
外廓光滑分叶毛刺界限〔与真正界限及组织比照都有关〕模糊欠清清楚锐利
病灶密度/信号的描述
胰腺-----
2、简明扼要，前后照应
简明扼要描述及诊断应做到简洁、准备切勿长篇大论前后照应检查方法与影像描述照应影像描述与诊断结论照应影像描述的顺序与诊断结论的顺序
3、答复临床，重点突出
答复临床既是病人的医生，更是临床医生的医生答复临床提出的问题，具临床意义的病变可放在次要位置或

怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑思维79页PPT

自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑思维
16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。 ——赫拉克利特 17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。— —奥维德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。— —爱献生
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子

医学影像报告书写PPT培训课件

诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见；结论条数尽量少列；不提倡使用“占位性病变”
以下结合疾病影像图示例
降主动脉夹层动脉瘤（ Ⅲ 型）降结肠远端恶性肿瘤，考虑结肠癌伴该部结肠梗阻
肯定性诊断
空肠壁脂肪密度肿块，空性
●若有组织学诊断:符合xx病。 ●没有组织学诊断，影像诊断难定性：子宫
失空间效应与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
占位效应与失空间效应
对比剂增强扫描
• CT碘对比剂 • MR钆对比剂（细胞外间隙对比剂、特异性对比剂）
评价强化是否达到诊断要求：时相，药量根据强化的特点进行定性诊断强化的方式有讲究（灌注、分泌排泄、特异性摄取）正常与异常强化
结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。
总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式：
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即
通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 • 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并
得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
影像报告书写
内容
• 诊断报告涉及的术语 • 影像诊断与临床资料的关联性 • 一般诊断报告书写基本要求 • 复诊诊断报告 • 修正诊断报告 • 多种影像检查综合诊断报告书写 • 影像诊断报告示例

影像报告书写规范PPT参考幻灯片

肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。 9
• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生
理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈
椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附
件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽
度未见异常；各椎间孔大小、形态未
见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）
旁软组织未见异常。
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。
4
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现 “临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在 “医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
的形式在“医学影像学表现”中述及。对
于一些影像表现可能出现那些临床症状或
是与临床症状相符，也可在“医学影像学
表现”项下述及。
6
四、影像学诊断
• 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下告书写示例
1
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

影像诊断报告的书写PPT课件

•
硬膜囊无受压变形
第57页/共78页
• B、其他不正常的描述：
• 例如：双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；
•
脾大（可能有肝硬化）
•
左右心房增大（注意心脏的状态）
第58页/共78页
三、报告书写中应当注意的问题
• 一般报告格式:
•
病史：
•
扫描方法：
•
影像表现：
•
诊断意见：
第59页/共78页
• 1、注意影像描述与诊断描述的区别
第69页/共78页
4、如何使诊断描述更加合理
• A.简明扼要： • 繁琐： • 肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现 • 恰当： • 符合肝左叶肝癌CT表现
第70页/共78页
• B. 诊断用语的恰当运用 • 确切诊断： • 符合XXXXCT诊断 • 重点诊断： • XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 • 表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。
• 囊肿：
•
影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值
仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织
性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强
后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。
第64页/共78页
注意不要把其他影像描述语言带入CT描述：
• 囊实性、囊性等超声描述；
• 肿块影、显影等常规X线描述；
第71页/共78页
诊断用语的恰当运用
• 需要进一步处理
•
建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）
诊断
•
建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断.
第72页/共78页
• 建议目的一定要明确： • 例如： • 建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节； • 建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变； • 建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；

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-
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二、检查方法
• 平片：体位、投照方向、角度等、
• 造影；
• CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要参数
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检查方法
• 对比剂 • 1.对比剂名称 • 2.对比剂剂量 • 3.对比剂关病史采集
• 临床诊断和临床医师要求 • 临床诊断；应该能够调取电子病历内容 • 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 • 签名、报告日期也要注意
-
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四、征象的描述(影像学表现）
• 描述的内容 • 先描述主要病变，包括一些阴性征象 • 再描述次要病变 • 第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关
系 • 还要注意本次检查可能包括在内的脏器
-
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描述内容
• 确切的位置
location
• 形态
shape
• 边缘
edge
• 大小
size
• 密度(钙化、液化、出血等） density/signal
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相关改变的描述
• 例如肝脏肿瘤：
•
周围有无胆管扩张
•
邻近门静脉有无充盈缺损
•
肝门有无淋巴结肿大
-
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“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”
占位病变）
（左后胸壁包裹性胸腔积液或
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-
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• 男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退
影像诊断报告的写作技巧
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1
影像诊断报告书写的意义
• 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。
• 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。
• 是影像质控的重要内容。
-
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• 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述
• 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况
• 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样
• 了解临床医生的意图 • 准备好报告所需资料
与信息 • 扫描程序的审核 • 图像后处理的审核
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6
S=3 .2mm P=0.875
S=10mm P=1.5
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7
-
8
不同算法的区别
-
9
纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉瘤
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10
一、人文信息
• 医院名称 • 门诊号、住院号 • 影像号码：统一号码 • 检查时间、报告时间、审核时间 • 急诊和临时报告要能够体现 • 患者姓名、性别、年龄要认真核对
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2
报告完美，是我们的追求
• 形式：要符合质控要求，更要美观 • 放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水
平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等 • 放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要准确，层次分明，该说的都要说清楚
• 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质脏器的关系等
• 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述
• 意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤
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病例a：
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19
病灶本身的描述：
• 右肺上叶后段 • 分叶状 • 均质软组织密度 • 边缘短毛刺 • 增强后均质中度强化 • 3.5X4.0cm
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-
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影像诊断报告
检查方法 MR 上腹部平扫加增强多方位、多序列扫描；增强（4期）
• 分布
distribution
• 增强变化
• 不能用诊断代替征象描述
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• 邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 • 病灶在对比增强前后的变化 • 包括 • 强化类型、 • 强化组织形态分布、
• 强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、与周围正常强化组织对照
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• 对临床特别需要观察的问题进行回答
-
3
规范化医学影像学诊断报告的格式
• 从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： • 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号
、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 • 2、检查名称与检查方法或技术。 • 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 • 4、影像学诊断及建议。 • 5、书写报告与审核报告医师签名。
-
4
检查申请单
目的明确，方法适宜
• 人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等） • 临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查
、心电图、超声、内镜等尽可能详细）
• 初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重
点）
• 部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不
必要检查）
-
5
不能仅仅依靠对现有图像的观察
-
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相关改变的描述
• 上叶后段支气管被肿块截断
•
第一：提供是肿瘤的证据；
•
第二：提供鉴别中心型与周围型
肺癌的证据；
•
这些与病灶本身的描述一样，都
是在为最后诊断提供依据
-
24
相关改变的描述：正常对照
• 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊
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25
相关改变的描述：
• 肿块本身：左肺下叶
•
软组织密度肿块
•
密度均质
•
分叶状
• 相关改变：左肺下叶内前及后基底段
•
支气管被肿块阻塞
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背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在
正常对照
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相关描述：
• 背段支气管被肿块阻塞； • 远端肺组织呈梭形软组织密
度改变，体积明显缩小。 • 增强扫描其内可见肺血管的
走行。
（位置）（形态）（密度）（边缘）（强化）（大小）
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病例b：
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病灶本身描述：
• 肝右叶后下段
（位置）
• 椭圆形
（形态）
• 均质低密度
（密度）
• 边缘光整
（边缘）
• 增强后动脉期明显强化
• 门脉期呈相对低密度（强化）
• 6.5X5.0cm
（大小）
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2、相关改变的描述
• 首先描写与诊断密切相关的改变， • 尤其是能够增加诊断依据的表现： • 例如： • 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； • 远端有无阻塞性改变； • 肺门淋巴结情况； • 与周围血管的关系。