福建省房屋安全隐患自查排查记录表年月版.doc

泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

擅自改扩建 擅自改扩建
农房
用于经营（人员密集）
擅自改扩建
暂定安全等级 A 级 B 级 C 级 D 级
现场勘查情况 1、 周边环境情况
临近建筑施工：是 否 具体情况：无 临近高切坡、挡土墙、堆土等：是 具体情况：无
否
2、地基：严重下沉 明显下沉 稍有下沉
无下沉
3、基础：老化 腐蚀 酥碎 折断 滑动
4、墙体构件裂缝： 裂缝示意图：
11、木屋架：下挠 变形 腐朽 劈裂 连接松动
12、木柱：侧弯变形 柱顶劈裂 柱身断裂 柱脚腐朽
13、坍塌：局部坍塌 整体坍塌 墙体开洞 屋顶部分掉落 已重建 14、安全状况：属于危房
不属于危房，但存在安全隐患
15、主要隐患（险情、危险点）情况：
16、处理建议： 正常使用 正常使用并加强日常检查和维护 对损坏部位进行维修、加固或 更换 采取安全技术措施后观察使用 停止使用 减少结构使用荷载 其他 17、其他：
房屋安全隐患排查表
房屋名称
居住人数
房屋地址
建筑面积
产权人
产权性质
Hale Waihona Puke 使用人建成年代结构类型 砖混 砖木 框架 铁皮围建 层数
基础型式
檐口高度
原设计用途
现用途
安全状况 有安全隐患 无安全隐患
是否为六类重点 对象
是
否
城中村 3 层及以 上自建房
自住
经营（含出租）
乡镇 3 层及以上 自建房
自住
经营（含出租）
人员密集 人员密集
有修补痕迹
5、外墙体：单面 多面 倾斜 弓凸 鼓闪 抹灰脱落 水迹 抹灰缝 条 风化 风化面积 % 结构缝 条 6、内墙体：单面抹灰脱落 倾斜 水迹 抹灰缝 条 结构缝 条 7、破墙开洞： 窗洞扩大 门洞扩大 内墙或外墙新开门窗洞 窗洞改为门洞，未扩大 窗洞改为门洞，并扩大 楼梯间墙体新开洞 整片墙体拆除 8、砼构件：梁 板 柱 挑梁 空心板 预制楼梯 现浇楼梯 损坏程度：完好 稍有 一般 严重 危险 损坏：缺损 脱落 露筋 锈蚀 变形 开洞 其他 9、砼构件：梁 板 柱 挑梁 空心板 预制楼梯 现浇楼梯 裂缝：无裂缝 有裂缝 裂缝宽： mm；裂缝： 条 裂缝形式：钢筋锈蚀裂缝 受拉区裂缝 支座剪切斜裂缝 其他 10、木构件：心腐 腐朽 虫蛀 空鼓 劈裂 变形 连接松动

区：检查日期：
单体工程项目名称：形象进度：
填表说明：1、填报单位应严格按照自查内容进行排查，确保所填内容真实、准确。

2、表（一）中工程名称按施工合同填写，表（二）应按该工程实际单体数填写。

3、表中自查项目根据工程实际情况进行自查，缺项的应在相应的自查情况中注明。

4、自查结论应为整个工程项目的综合评价，结论分为：符合、基本符合、不符合。

对基本符合、不符合项目应详细列出具体问题和整改措施及完成时间。

5、未开工建设的单体工程项目应提供相应的附件证明材料。

安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：安全生产隐患排查记录表负责人签字：。