住院病历评价考核表

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医院住院出院病历质量检查表

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

医疗机构住院病历质量考核评分标准

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

住院病历质量考核评分标准(2018版)

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

内科医疗质量考核评分表

内科医疗质量考核评分表
科别：内科检查日期：年月日
质量项目指标
分值
扣分理由
1．病床使用率>50％。
5
2．平均住院日≤7天。
5
3．病房三日确诊率≥90％。
5
4．出入院诊断符合率≥90％。
10
5．危重患者抢救成功率>84％。
10
6．院内感染率≤8％。
5
7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
5
8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。
10
9．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。
种申请单合格率≥90％。
5
12．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。
5
14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
15．无责任事故。
5
16．科内病历质控。
5
17．传染病登记漏报率0。
5
检查人：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

住院病历点评汇总表

1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改医疗纠纷的重要措施。
进措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医施护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法和规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法建规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证议病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点评内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级病历
乙级
丙级
不合格病历
合格率
病历病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字

住院病历质量考核评审评分表

河津市中心医院住院病历质量考核评审计分表
出院病历排列顺序病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
①危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
各种诊治技术操作签字书
特殊治疗同意书
特需（麻、精）药品使用同意书
手术同意书
麻醉同意书
术前、术后麻醉访视单
麻醉记录单
手术记录单
手术护理记录单
分娩同意、产程、分娩记录，
新生儿疾病筛查、喂养记录
抗菌药物分级使用申请表
化验报告单
①临检②生化③免疫④其他
输血四单
①同意书②申请单
③记录单④不良反应单
X线报告
B超报告
心电图及其报告单
CT、MRI报告
内窥镜报告
脑电、脑血流、脑超
及脑其他报告单
病检报告单
入院患者评估表
护理记录
（按日期顺排）
长期医嘱执行单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单
入院证
住院患者请假条
其他医院重要就诊资料
医患道德责任书
征求意见卡
评分表。

医院住院病历书写质量评估标准表

医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

临床科室医疗质量管理考核评分表

2、术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。

住院病历质量检查评价考核表(202年12月修订)

住院病历质量检查评价考核表(202年12月修订) 住院病历质量检查评价考核表(202*年12月修订)红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表（202*年12月修订）科别主管医师医疗信息未填写病案首页20分血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误填写未能体现三级医师查房扣5分各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）入院记录未在24小时内完成病史真实性无签字扣20分，无签时或时间位点错误扣10分认可签字一般项目各项完善，漏填一项扣2分简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，不能扣2分主诉主诉不规范（症状不全、时间不全）扣2分，用体征或用诊断代替，而在入现病史中发现有症状的扣5分，主诉与诊断不相呼应扣10分院起病时间描述不准确或未写有无诱因，扣2分记录部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚，扣1分/项50现病史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣2分分疾病发展情况或入院前诊治经过未描述，扣2分缺睡眠、饮食、二便等，扣1分缺经本院“急诊或门诊”入住，无重要内容简述，扣2分既往史个人史缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，扣1分缺手术、外伤、输血史，传染病史，食物或药物传染病史，扣1分缺个人嗜好、地方病接触史或夜游史，扣1分/项扣分原因扣分原因病案号总分（百分制）得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决月经、婚、育缺项或不规范，扣1分/项家族史缺具有遗传倾向的病史及类似本病病史，扣1分/项直系家族中死亡状况未描述或未记录父母身体情况，扣1分/项项目齐，描述准确详尽，不遗漏重要体征，不遗漏有鉴别意义的阴性体征，体格检查漏填一项扣2分，体征描述矛盾扣3分专科检查根据需要记录专科特殊情况，不详扣5分，无扣10分辅助检查应有记录，未记录扣3分诊断入院证病程记录首次病程记录无诊断扣10分，不全扣5分，名称不规范扣2分栏目齐全，不齐全，扣1分无诊断、诊断依据、鉴别诊断及依据和诊疗计划之一者未在患者入院后8小时内完成分析讨论不够，诊疗计划用套话、不具体，扣2分日常病程记录病程记录按规定时间记录，扣2分/少记录1次无入院时病情评估记录，扣5分扣分原因有病情变化未记录或记录不详，扣2分无阶段小结，扣5分24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录临床路径病历无入径同意书及路径表单，扣10分辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分扣分原因无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分无激素、血液制剂、肿瘤化学等特殊药物使用前后评估记录各扣2分对危重症者不按规定记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决单项否决扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决80分上级医师查房会诊记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书无患者/授权委托人及医师签字及时间无激素使用知情同意书，扣10分自动出院或放弃治疗无患者/授权委托人签字及时间，扣10分单项否决单项否决单项否决扣分原因转科时无病情评估及知情告知，无转科交接单，各扣10分住院时间超过30天无大查房分析记录，扣10分无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成无抢救前、后病情评估记录，各扣5分扣分原因缺出院前一天或当天病程记录及上级医师同意出院的记录，扣3分对死因不清或对死因有异议未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见、签字及时间入院48小时内无主治或主治医师以上人员首次查房记录不能体现三级医师查房扣5分未按要求记录上级医师查房记录，扣2分未按规定时间记录上级医师查房记录，扣2分会诊意见未记录扣2分无会诊意见或签名、超时，扣5分/项疑难危重患者、恶性肿瘤患者无多学科会诊意见扣10分未按会诊制度要求填写会诊单扣2分无输血前体检结果报告扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决无输血或使用血液制品当天病程记录或记录有缺陷（含指征、种类、量、，扣5分输血记录反应等内容）扣分原因无输血前、后病情评估记录，各扣5分血液未在规定时间内输入扣10分无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间无麻醉记录麻醉记录无手术前/后麻醉师查看患者的记录扣10分无麻醉前、后病情评估记录，各扣5分无术前小结记录，扣10分，缺项或漏项，扣4分无手术前一天的病程记录，扣4分无手术前、后病情评估记录，各扣5分无手术前风险评估，扣10分无手术安全核查表，扣10分围手术期记录择期中等以上手术无术者参加的术前讨论记录术前讨论内容不全，扣2分术前讨论记录时间超时，扣2分无术者术前查看患者的记录，扣5分新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无手术同意书或手术同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间手术同意书非主刀医师签字，扣10分扣分原因手术同意书签字时间超时，扣2分植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中手术记录无术后首次病程记录术后首次病程记录时间超时，扣5分扣分原因扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决术后3天内无连续病程记录，扣2分扣分原因术后3天内无术者查看患者记录，扣5分无手术记录手术记录未在术后24小时内完成手术记录内容有明显缺陷或非主刀医师书写扣10分无手术后再次病情评估记录扣5分术后医嘱非主刀医师开具，扣10分出院（死亡）记录30分缺出院（死亡）记录未按时完成出院（死亡）记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误无主要诊疗经过的内容扣5分无治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分死亡记录中未写明死亡原因扣5分死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符扣5分无出院医嘱扣5分实验室辅助检查10分缺规定检查项目（血常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图、胸片、腹部单项否决B超、与疾病相关的重要检查资料）无说明缺已做检查的报告单肿瘤手术切除组织未送检扣10分所开具辅助检查医瞩与报告单回报不一致，扣8分需要而无复查，扣2分/项科室自检项目无医师签名、签时，扣2分/项文字、字迹时间位点基本书写20分病历修改未用规定墨水书写扣2分，涂改或字迹不清，扣1分/处，时间位点每错、漏一点，扣4分扣分原因有问题应修改而未修改者，扣5分，无修改者签名，扣2分扣分原因扣分原因得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因单项否决病历中模仿或替代他人签名缺整页病历记录造成病案不完整涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名原有记录不可辨总十字处单项否决体温、医嘱单不清洁、涂改、无签名各扣2分单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分各项同意书（输一次血有一次，做一次有放弃抢救无患者委托人签署意见并签名的医疗文书创操作有一次），委托书，谈话记录。

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**医院住院病历评价考核表科室：患者姓名：诊断：住院号：病历书写者：项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病案首页（系数0.1）丙级2项准确填写各项不能空项医疗信息未填写（空白）丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名5+5缺主治医师签名10缺住院医师签名10门（急）诊诊断未填写10门（急）诊诊断填写有缺陷 5出院诊断未填写10出院诊断填写有缺陷 5院内感染栏未填写10手术操作名称栏未填写10手术操作名称栏填写有缺陷 5有病理报告而病理诊断未填写10病理诊断填写有缺陷 5药物过敏栏空白或填写错误10缺质控医师签名10缺质控护士签名10其它项目未填写或有缺陷1/项(10)住院费用项目填写不全1/项(5)项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病历（系数0.1）丙级3项1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+(部位)+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；7、有专科或重点检查。

缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）丙级24小时内未完成入院记录丙级未按规定书写再次或多次入院记录10一般项目填写不全1/项(10)缺主诉10主诉描述有缺陷 5缺现病史10主诉与现病史不符合10现病史：发病诱因描述不清 5主要疾病发展变化过程描述不清 5缺与本次住院有关的重要阴性症状 5诊治情况记述不清 5症状描述不全 5缺既往史/个人史/家族史3/项(9)三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 5缺婚育史 5缺体格检查10查体遗漏主要阳性体征 5缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5体格检查顺序颠倒 2体格检查记录有缺陷1/项(48)项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款表格病历体格检查记录有漏项2/项(30)需写专科情况的病历缺专科情况10专科情况记录有缺陷 5辅助检查有缺陷（无标题或内容） 5辅助检查抄写有缺陷2/处(10)缺初步诊断丙级初步诊断书写有缺陷 5缺住院医师签名10病程记录（系数0.1）丙级10项首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划丙级8小时内未完成丙级首程缺某一部分2/部分(20)某一部分有缺陷2/部分(20) 病程记录要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。

病程能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。

辅助检查结果异常的处理措施。

记录向患者及家属交缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）丙级未按规定书写并签名 5未记录重要的病情变化10未记录重要的治疗措施10缺病情分析及处理意见10缺更改重要医嘱的理由10缺对检查结果分析及处理意见 5缺特殊检查（治疗）的情况10缺抢救记录丙级未在6小时内补记抢救记录丙级项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款病程记录（系数0.1）丙级10项待的病情及诊治情况及他们的意愿。

有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）5/部分(30)抢救记录中缺上级医师姓名、职称丙级缺死亡前抢救记录丙级缺交（接）班记录丙级交（接）班记录未在24小时内完成丙级交（接）班记录内容有缺陷2/处(20)缺转出（入）记录丙级转出（入）记录有缺陷2/处(14)转出（入）记录未在24小时内完成 5缺月小结10缺会诊记录单10会诊记录单有缺陷2/处(10)病程未反映会诊意见及执行情况10缺特殊检查（治疗）操作记录10特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 5出院前一天无病程10缺死亡讨论记录丙级死亡讨论记录有缺陷 5上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、缺主治医师48小时内首次查房记录丙级上级医师首次查房记录有缺陷3/每项(15)危重病人缺高职人员查房记录丙级项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款查房记录（系数0.1）丙级4项鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。

上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。

对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。

疑难病例缺高职人员查房记录丙级住院2周以上缺高职人员查房记录丙级日常查房记录未按照规定时限完成书写 5缺上级医师同意出院记录10手术记录（系数0.1）丙级8项手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。

手术记录应由术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。

术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

择期手术无术前小结丙级丙级以上手术无术前讨论丙级开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认丙级术前无第一手术者看病人记录10缺术前、术后麻醉师查看病人记录丙级缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2/项(10)缺手术记录丙级手术记录有明显缺陷2/处(20)特殊情况下由一助手书写手术记录术者未签名丙级手术记录未在术后24小时内完成丙级术后当天无病程记录10术后病程记录有缺陷 5术后未连记三天病程记录3/天(9)缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录10项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款出院记录（系数0.1）丙级3项内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡）记录丙级出院（或死亡）记录24小时内未完成丙级出院（或死亡）记录缺某一部分内容2/部分(10)出院（或死亡）记录某一部分内容不全2/部分(10)缺医师签名10产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印丙级不按规定期限归档病历10辅助检查（系数0.1）丙级1项住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单丙级超过48小时无血尿化验结果10有医嘱无辅助检查报告单2/项(12)病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单10已输血病历中缺输血前相关检查结果2/项(10)报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处(10)基本要求及医嘱（系数0.1）丙级5项1、字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定；3、签名要能辨认；4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

病历缺页或不完整丙级病历有明显涂改丙级摹仿他人或代替他人签名丙级修改明显影响病历整洁2/处(6)修改处无日期或修改人签名5/处(20)字迹潦草难认三处以上 5病历眉栏填写不完整2/项(10)未用蓝黑墨水或碳素笔书写 5有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误丙级项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款仅有书写者印刷体姓名而无签字者 5排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律10重复拷贝、同音错字、多或漏标点符号2/处(10)医嘱：有涂改丙级缺时间 5缺医师签名10有非医嘱内容2/处(10)知情同意书（系数0.1）丙级8项手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

未确认或不按时确认合疗信息10缺患者授权委托书丙级有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名丙级有创检查（治疗）缺医师签名丙级有创检查（治疗）同意书缺项5/项(20)缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名丙级应该告知和患者（委托人）签名同意的有创诊疗缺项5/项(20)输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书10自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名丙级放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名丙级医疗知情同意书汇编其它项目书写内容有缺陷5/处(20)使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书丙级缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字丙级合计1000分丙级55项备注：1、除“丙级”外，总分1000分，≥900分为甲级病历，≥800分为乙级病历，＜790分为丙级病历。

2、表中标出“丙级”条目为单项否决标准，一项符合即为丙级病历，其它项目不再考评。

3、系数为每1分系数：项目系数×扣分合计=罚款数目。

4、丙级病历一份罚款200元，主管医师承担150元，科主任承担50元。

5、奖励：每月甲级病历率达到90%者，医师奖励150元，科主任奖励50元。