住院病历评价考核表

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

页脚内容。

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

内科医疗质量考核评分表
科别：内科检查日期：年月日
质量项目指标
分值
扣分理由
1．病床使用率>50％。
5
2．平均住院日≤7天。
5
3．病房三日确诊率≥90％。
5
4．出入院诊断符合率≥90％。
10
5．危重患者抢救成功率>84％。
10
6．院内感染率≤8％。
5
7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
5
8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。
10
9．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。
种申请单合格率≥90％。
5
12．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。
5
14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
15．无责任事故。
5
16．科内病历质控。
5
17．传染病登记漏报率0。
5
检查人：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字

河津市中心医院住院病历质量考核评审计分表
出院病历排列顺序病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
①危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
各种诊治技术操作签字书
特殊治疗同意书
特需（麻、精）药品使用同意书
手术同意书
麻醉同意书
术前、术后麻醉访视单
麻醉记录单
手术记录单
手术护理记录单
分娩同意、产程、分娩记录，
新生儿疾病筛查、喂养记录
抗菌药物分级使用申请表
化验报告单
①临检②生化③免疫④其他
输血四单
①同意书②申请单
③记录单④不良反应单
X线报告
B超报告
心电图及其报告单
CT、MRI报告
内窥镜报告
脑电、脑血流、脑超
及脑其他报告单
病检报告单
入院患者评估表
护理记录
（按日期顺排）
长期医嘱执行单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单
入院证
住院患者请假条
其他医院重要就诊资料
医患道德责任书
征求意见卡
评分表。

医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

2、术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。

住院病历质量检查评价考核表(202年12月修订) 住院病历质量检查评价考核表(202*年12月修订)红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表（202*年12月修订）科别主管医师医疗信息未填写病案首页20分血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误填写未能体现三级医师查房扣5分各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）入院记录未在24小时内完成病史真实性无签字扣20分，无签时或时间位点错误扣10分认可签字一般项目各项完善，漏填一项扣2分简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，不能扣2分主诉主诉不规范（症状不全、时间不全）扣2分，用体征或用诊断代替，而在入现病史中发现有症状的扣5分，主诉与诊断不相呼应扣10分院起病时间描述不准确或未写有无诱因，扣2分记录部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚，扣1分/项50现病史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣2分分疾病发展情况或入院前诊治经过未描述，扣2分缺睡眠、饮食、二便等，扣1分缺经本院“急诊或门诊”入住，无重要内容简述，扣2分既往史个人史缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，扣1分缺手术、外伤、输血史，传染病史，食物或药物传染病史，扣1分缺个人嗜好、地方病接触史或夜游史，扣1分/项扣分原因扣分原因病案号总分（百分制）得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决月经、婚、育缺项或不规范，扣1分/项家族史缺具有遗传倾向的病史及类似本病病史，扣1分/项直系家族中死亡状况未描述或未记录父母身体情况，扣1分/项项目齐，描述准确详尽，不遗漏重要体征，不遗漏有鉴别意义的阴性体征，体格检查漏填一项扣2分，体征描述矛盾扣3分专科检查根据需要记录专科特殊情况，不详扣5分，无扣10分辅助检查应有记录，未记录扣3分诊断入院证病程记录首次病程记录无诊断扣10分，不全扣5分，名称不规范扣2分栏目齐全，不齐全，扣1分无诊断、诊断依据、鉴别诊断及依据和诊疗计划之一者未在患者入院后8小时内完成分析讨论不够，诊疗计划用套话、不具体，扣2分日常病程记录病程记录按规定时间记录，扣2分/少记录1次无入院时病情评估记录，扣5分扣分原因有病情变化未记录或记录不详，扣2分无阶段小结，扣5分24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录临床路径病历无入径同意书及路径表单，扣10分辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分扣分原因无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分无激素、血液制剂、肿瘤化学等特殊药物使用前后评估记录各扣2分对危重症者不按规定记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决单项否决扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决80分上级医师查房会诊记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书无患者/授权委托人及医师签字及时间无激素使用知情同意书，扣10分自动出院或放弃治疗无患者/授权委托人签字及时间，扣10分单项否决单项否决单项否决扣分原因转科时无病情评估及知情告知，无转科交接单，各扣10分住院时间超过30天无大查房分析记录，扣10分无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成无抢救前、后病情评估记录，各扣5分扣分原因缺出院前一天或当天病程记录及上级医师同意出院的记录，扣3分对死因不清或对死因有异议未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见、签字及时间入院48小时内无主治或主治医师以上人员首次查房记录不能体现三级医师查房扣5分未按要求记录上级医师查房记录，扣2分未按规定时间记录上级医师查房记录，扣2分会诊意见未记录扣2分无会诊意见或签名、超时，扣5分/项疑难危重患者、恶性肿瘤患者无多学科会诊意见扣10分未按会诊制度要求填写会诊单扣2分无输血前体检结果报告扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决无输血或使用血液制品当天病程记录或记录有缺陷（含指征、种类、量、，扣5分输血记录反应等内容）扣分原因无输血前、后病情评估记录，各扣5分血液未在规定时间内输入扣10分无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间无麻醉记录麻醉记录无手术前/后麻醉师查看患者的记录扣10分无麻醉前、后病情评估记录，各扣5分无术前小结记录，扣10分，缺项或漏项，扣4分无手术前一天的病程记录，扣4分无手术前、后病情评估记录，各扣5分无手术前风险评估，扣10分无手术安全核查表，扣10分围手术期记录择期中等以上手术无术者参加的术前讨论记录术前讨论内容不全，扣2分术前讨论记录时间超时，扣2分无术者术前查看患者的记录，扣5分新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无手术同意书或手术同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间手术同意书非主刀医师签字，扣10分扣分原因手术同意书签字时间超时，扣2分植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中手术记录无术后首次病程记录术后首次病程记录时间超时，扣5分扣分原因扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决术后3天内无连续病程记录，扣2分扣分原因术后3天内无术者查看患者记录，扣5分无手术记录手术记录未在术后24小时内完成手术记录内容有明显缺陷或非主刀医师书写扣10分无手术后再次病情评估记录扣5分术后医嘱非主刀医师开具，扣10分出院（死亡）记录30分缺出院（死亡）记录未按时完成出院（死亡）记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误无主要诊疗经过的内容扣5分无治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分死亡记录中未写明死亡原因扣5分死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符扣5分无出院医嘱扣5分实验室辅助检查10分缺规定检查项目（血常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图、胸片、腹部单项否决B超、与疾病相关的重要检查资料）无说明缺已做检查的报告单肿瘤手术切除组织未送检扣10分所开具辅助检查医瞩与报告单回报不一致，扣8分需要而无复查，扣2分/项科室自检项目无医师签名、签时，扣2分/项文字、字迹时间位点基本书写20分病历修改未用规定墨水书写扣2分，涂改或字迹不清，扣1分/处，时间位点每错、漏一点，扣4分扣分原因有问题应修改而未修改者，扣5分，无修改者签名，扣2分扣分原因扣分原因得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因单项否决病历中模仿或替代他人签名缺整页病历记录造成病案不完整涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名原有记录不可辨总十字处单项否决体温、医嘱单不清洁、涂改、无签名各扣2分单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分各项同意书（输一次血有一次，做一次有放弃抢救无患者委托人签署意见并签名的医疗文书创操作有一次），委托书，谈话记录。

病历点评制度一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

全面执行《江苏省病历书写规范》，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法：（一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历。

抽查病历不少于当月出院病人数的1／4。

（三）受检病历由医院随机抽定。

（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。

受检人员参加考评。

发现问题及时沟通交流，确认。

（五）病历归档的时限性。

患者出院时，出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行：（一）考核结果实行否决制。

按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分100分，85分以上为甲级病历，70-84分为乙级病历，69分以下为丙级病历，要求甲级病历达到80%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

每份丙级病历扣30元。

（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

（四）各种检查申请单不合格扣10元／张。

（五）考核由医务科完成。

临床科室有权监督考核工作。

处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

病区病历号 主管医生儿科1400794吴光舟 儿科1400258吴蓉 儿科1400435吴光舟 儿科1400795黄春艳 儿科1400516黄丽丽 外一1400398龙剑 外一1400398龙剑外一1400398护理 外一1400023龙剑 外一1400023护理外一1400605高汝晏 终末考核月份：2014年月考核时间：2014年2月17-18日考核部门：病外一1400605护理 外一1400264高汝晏 麻醉科 1400264范成高 麻醉科 1400264范成高 外一 1400264杨青青 外一 1400264高汝晏 内一 1400217魏玲丽外一1400217高汝晏 检验科 1400217起加权 麻醉科1400810李宝海外一 1400425尤开麒 住院处1400430尤开麒 内一 1400510祁志翠外一1400510尤开麒 外一1400510尤开麒外一1400510尤开麒外一1400510尤开麒内一1309685温艳内一1400765章丽内一1400765章丽内一1400765护理内一1400509章丽内一1400509章丽内一1400509护理内一1400411王丽内一1400411王丽内一1400109王丽内一1400733朱利华内一1400680朱利华内一1400680朱利华内一1309713张开玉外二1309790童自国外二1309790童自国外二1309790童自国外二1309790童自国外二1309790童自国外二1400266童自国外二1400266童自国外二1400266童自国外二1400266护理外二1400149虞磊外二1400149虞磊外二1400149虞磊外二1309719刘明亮外二1309719刘明亮外二1309719刘明亮外二1309719护理外二1400235刘明亮外二1400235刘明亮外二1400235刘明亮外二1400235刘明亮外二1400235护理外二1400275刘明亮外二1400874蒲世周外二1400874蒲世周外二1400752蒲世周外二1400752蒲世周妇产科1400752张建川妇产科1400683张建川妇产科1309832李光丽妇产科1309832护理妇产科1309832曾敏娟妇产科1400718护理妇产科1400718曾敏娟妇产科1400559唐大清妇产科1400559护理内二1400404检验科内二1400909杨荣莉内二1400619检验科内二1400619护理内二1400766护理内二1400554检验科内二1400554检验科五官科1400182陈勇五官科1400698检验科五官科1400796李家勇五官科1400796李家勇医保办1400683田梅攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市中心医院仁和分院终末质量（归档病历）监控、评价、考核表2014年月考核时间：2014年2月17-18日考核部门：病历质量考核小组存在问题授权委托书缺患者手印授权委托书缺患者手印会诊单缺项（缺会诊时间）授权委托书缺患者手印授权委托书缺患者手印手术知情同意书缺项2处（缺医生签名及时间）离院责任书违规涂改一处体温单第2页缺血压出院记录治疗经过缺手术时间及麻醉方式体温单头孢西丁皮试无标示手术风险评估表缺项4处护理记录单第3页实习护士签名模糊不清手术风险评估表缺项2处麻醉知情同意书违规涂改一处手术安全核查表缺麻醉医师签名护理记录单缺带教老师签名临时医嘱单缺页码标识2处病程记录无主治医师签名离院责任书缺项2处病程记录药物名称“还原型谷胱甘肽”错写成“还原型谷关甘肽”大便检验报告单姓名“陶选忠”写成“陶选贵”麻醉知情同意书年龄未带单位手术风险评估表缺项1处入院证入院号数字辨认不清护理记录术前9项患方未签字无专项输血记录输血同意书、输血前检查结果缺项8处病程记录输血红细胞悬液200ml（1单位）住院病历首页填写输血单位为2个单位（填写单位错误出院记录治疗经过缺输血治疗入院记录缺急性下壁心肌梗死和急性一氧化碳中毒补充诊断补充失血性贫血无病程记录病历首页缺病理诊断心电图检查报告装反入院记录既往史因锁骨骨折到内固手术无时间和手术医院拒绝抽血化验签字单无日期心电图检查报告装反出院记录和入院诊断多了入院后补充诊断患者及家属要求出院无签字依据出院记录和入院诊断多了入院后补充诊断输血治疗同意书缺基本情况、输血目的、输血病史、临床诊断、输血前九项检查结果填写年龄书写错误（79岁写成81岁）年龄违规涂改2处院感个案登记表缺自治医生签字住院天数计算错误（32天计算成31天）错别字1个（高血压病3级 极高危组）第二次植皮手术术后记录时间写错（2014年1月20日写成2014年1月6日）住院时间经过1个月无阶段小结手术计划核准书住院医师缺签字2处住院医师查房记录无查房主治医师签名家属及患者拒绝手术无“不同意手术治疗、后果自负”签署意见医患沟通书缺日期自费项目同意单违规涂改1处输血记录无输血起止时间、输红细胞悬液量写错（3u写成6u）手术风险评估表缺切口清洁成都、切口愈合情况、手术类别、是否急诊手术、手术持续时间输血同意书缺输血史（有无）的确定输血记录缺输血起止时间出院记录治疗经过缺输血治疗输血治疗同意书对输血史有无的确定麻醉记录单装反出院记录治疗经过缺输血治疗输血记录缺输血起止时间输血治疗同意书对输血史有无的确定长期医嘱违规涂改1次病历中多出“长期医嘱执行单”错别字1个（积压试验出现5次）患者及家属要求出院无签字依据缺CT检查无清创缝合手术同意书缺清创缝合术后第一天的病程记录病历首页、出院记录住院病历、主任查房记录4处的婴儿体重3000g，婴儿病程记录上婴儿体重3婴儿病程记录重复（除张建川写的外，还有一张是唐大清写的）新生儿病程记录第6页写成第4天患者身份验证单和身份证复印件装反方向病历首页住院号写错（写成1309729）出院证装脱产科住院病历出院诊断新生儿体重写错（3100g写成310g）出院记录剖宫产日期错误（2014年1月17日写成2014年11月26日）入院当天体温记录单无大便次数记录1月20日 11：00血气分析缺检验者签名（审核者：马世原）病人授权委托书：缺项4处 输血同意书：缺诊断及术前9项1月22日 18：00血气分析缺检验者签名（审核者：起加权）专科诊断与护单诊断不一致2处身份验证单缺核对者签名1处1月25日 19：00血气分析检验者为：管理者（审核者：何柳燕）1月25日 17：00血气分析检验者为：管理者（审核者：张明红）特大换药、大换药3次，与实际伤口不符1月20日大便报告缺复审者签名1处（检验者：王坤英）文字叙述不严谨3处（心肺腹无明显异常）会诊单姓名错误1处（伍朝金写成吴朝金）身份验证单违规涂改1处小组扣款55105515205155205 10 20 5 5 10 15 2 10 5 5 10 5 10 40 1010 20 10 10 5 15 10 5 10 10 10 30 20 40 5 102 10 10 10 5 10 10 20 30 25 5 20 10 5 5 1020 5 20 5 2 10 10 10 10 5 5 10 10 5 5 510 5 5 40 5 20 5 5 5 10 5 10 10。

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

错误扣0分
4 漏项每项扣0.5分;无记录0分
4 漏项每项扣0.5分;无记录0分
2 记录不全扣1分;无记录0分
得分
2 记录不全扣1分;无记录0分
体格检查
遗漏1项扣2分;顺序颠倒每处扣1分;描述不准确每处扣2分; 16 遗漏重要体征扣5分;缺图解扣2分;虽有图解但缺详细说明扣
1分;错误描述体征每处扣2分
专科检查
辅助检查 病例特点 辨病辨证依
据 西医诊断依
据
入院诊断
诊疗计划
缺漏应有的专科检查扣4分;重点不突出扣2分；顺序错误扣1 4 分;遗漏重要体征每处扣2分(不需要书写专科检查的内,儿等
科,性结果未记录每项扣1分 4 重点不突出扣2分；漏项每项扣1分
总分
100
项目 一般项目
主诉
现病史
既往史 个人史 过敏史 婚育史 家族史
本科医学类专业住院病历考核评分标准
分值
评 分 标 准
2 包括姓名,性别,年龄等13项,每缺1项扣0.2分
8
欠简明扼要要扣2分;与现病史不符扣6分;不能导致第一诊断 0分
内容不完整,每缺1项扣2分;与主诉不一致扣3分;缺乏条理性
16 扣3分;记录内容欠准确扣2分;有伴随症状未记录扣1分;记录
选方用药
8
存在非原则性错误,但不影响疗效扣2-4分;选方原则性错误, 药证不符0分;加减,剂量,服法明显错误每处扣0.5分
形式评估
扣分
欠简明扼要扣2分；主要病史体征不符扣2分；专业术语使用 不规范每处扣0.5-1分;书写不整洁扣2分;刀刮涂改每处扣 0.5分;询问方式不规范扣1分;语言未体现人文关怀扣1分;无 实习医师签名扣3分
8
辨病辨证依据不充分扣5分;思路不清晰扣2分;主要类证鉴别 有遗漏或错误扣2分;与临床资料不符者0分

扣分标准
实际 扣分
扣分原 因
1分/项
1分
1分/项
2分 1分/项
2分
1分/项
0.5分/项
1分/项 2分/项
●(有一个以上
1分/项
●（送病理检查）
病理号
手术/操作代码1
手术/操作名称1
手术/操作日期时间
●（有手术操作）
手术级别
主要手 手术者签名
诊 疗 信 息 （
生儿（2 产后出血
●（产科，有分娩）
分） 新生儿性别
体重
科主任签名
★ 三级医院，可由病区负责医师代签
签名（3 分）
主任（副主任）医师 签名 主治医师签名 住院医师签名
★
★ ★
责任护士签名
★
编码员签名
★
病案质量
★
病案质控 质控医师签名
★
（2分） 质控护士签名
★
质控日期
★
费用 信息 （5 分）
住院总费用（元） 总费用为各项费用合计 住院天数>1，一般医疗服务费>0 手术治疗费>=麻醉费+手术费 住院天数>1，其他费<总费用
联系信息 （3分）
姓名 与患者的关系代码 电话号码
入院途径
入院日期时间
入院后确诊日期
入院科别
住院情况 入院病房
(5分） 转科科别
出院日期时间
出院科别
出院病房
实际住院天数
门急诊诊断 诊断名称
(2分） 疾病编码
入院诊断 诊断名称
(2分） 疾病编码
疾病名称
主要 疾病编码
诊断 入院病情
出院情况
疾病名称
出 其他 疾病编码