妇科护理病历的书写

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。

通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。

妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。

一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。

这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。

二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。

同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。

这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。

三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。

医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。

四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。

这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。

五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。

这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。

六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。

医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。

第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。

妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。

通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。

下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。

2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。

3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。

4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。

5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。

2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。

6. 注意事项：1）禁止性生活。

2）避免用力劳动。

3）保持室内清洁。

7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。

妇科大病历书写范文第1篇妇科病历是妇科医生日常工作中必不可少的记录工具，在诊断、治疗和随访中起着重要作用。

一份好的妇科病历应当详细记录患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊断和治疗方案等内容，以提供科学且有效的医疗服务，关心和维护女性健康。

下面是关于如何写好妇科病历的几点建议：1.病历应具有完整性和可读性。

病历书写应当遵循规范的术语和语言，使得病历易于阅读和理解。

同时，应注意书写清晰、字迹整洁，尽量避免使用生僻字、简写词语等。

2.病历应当记录全面、准确的患者信息。

除了病史、就诊时间等基本信息之外，还应当详细记录患者的主诉、症状、体征、检查结果等内容。

这些信息对于诊断、治疗和预后判断等方面都有重要意义。

3.病历中必须包含医师的诊断和治疗方案。

医师在诊断的时候，应当给出明确的病情诊断，并综合考虑患者的年龄、病情、身体状况和不同情况下的治疗选择，给出科学合理的治疗方案。

4.病历应当注重细节，重要信息应当注明。

医师在填写病历时，应当关注患者的细节，例如患者的过敏史、手术史、药物史等。

此外，对于重要信息，如患者病情突变、出现并发症等情况，应当在病历中进行详细注明。

5.病历应当保护患者隐私。

医师在记录患者信息时，应当注意保护患者隐私，尊重患者的人格尊严和隐私权，并加强信息安全保护，防止信息泄露。

6.病历应当遵循医学伦理和法律法规。

医师在填写病历的过程中，应当遵守医学伦理和法律法规，尊重患者权利，保护患者隐私和利益，不得隐瞒病情，更不能编造虚假信息。

7.病历应当反映医患沟通。

医师在填写病历的过程中，应当尽可能地反映医患沟通的情况。

例如，患者的主诉、医师的询问和解答、医患之间的协商等等，这些情况可以帮助了解患者的真实病情和帮助医师制定更加科学的治疗方案。

8.病历应当记录治疗效果和随访情况。

治疗效果是医师对于患者治疗的一个重要评价指标，应当在病历中进行记录。

此外，在随访的过程中，还应当主动了解患者的病情和生活情况，关心和维护患者的身体健康。

妇科护理病历书写一份完整的护理病历，通常包括以下几部分：首次入院评估记录、护理诊断/问题列表以及护理记录。

【首次入院评估记录】首次入院评估记录包括一般资料、病史资料（包括一般情况、主诉、现病史、既往史、月经史、生育史、个人史及家族史等8个方面）、身体评估资料（包括全身检查、腹部检查及盆腔检查）、辅助检查结果及社会心理评估资料等，记录如下图所示。

妇科入院评估表姓名床号住院号入院时间年月日时分年龄民族职业文化程度婚姻状态：□已婚□未婚入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车推送□其他患者来自;□门诊□急诊□其他过敏史：□无□有既往史：□无□有一、生理方面T ℃ P 次/分R 次/分BP kPa 身高cm 体重kg意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷卫生状态：□清洁□不清洁皮肤：□正常□苍白□发绀□黄染□潮红□皮下出血□消肿□破损□其他饮食：□正常□增加□下降□厌食□特殊饮食睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□需用药入睡□睡眠h/d排泄：大便：□正常□异常小便：□正常□异常嗜好：□无□有（□烟□酒□其他）自理能力：□正常□障碍（□进食□洗漱□排泄□其他）辅助工具：□无□有（□眼镜□隐形眼镜□助听器□义齿）二、专科方面月经史:生育史：□无□有末次人流时间末次生产时间阴道排液：□无□有（□脓性□血型）白带：□正常□异常外阴：□正常□异常阴道：□正常□异常宫颈：□正常□异常子宫：□正常□异常附件：□正常□异常三、心理社会方面语种：□汉语□其他情绪：□镇静□悲伤□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□敌意住院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他）家庭同住人口构成：□父母□配偶□子女□独居□其他家庭对患者的健康需要：□能满足□不能满足□忽视□过于关心对疾病的认识：□完全明白□部分了解□完全不知四、入院介绍：□未作□已作（□床单位□床升降□信号灯□饮食□探视制度□厕所□贵重物品保管）五、存在的护理问题1.2.3.（收集资料来源：□患者□丈夫□父母□病历□其他）护士签名：时间：【护理诊断/问题】护理诊断是对患者就医诊治过程中出现的生理、社会心理、精神等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。

妇科护理病历一、患者基本信息姓名：[XXXXX]性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、病史及家族史1. 主诉：下腹部胀痛XX天，阴道不规则出血XX天。

2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血、外伤史。

3. 家族史：无家族遗传病史。

三、身体状况描述1. 生命体征：体温[XXXXX]，脉搏[XXXXX]，呼吸[XXXXX]，血压[XXXXX]/[XXXXX]。

2. 身高：XXcm3. 体重：XXkg4. 身体状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养良好，发育正常。

四、诊断及治疗方案1. 诊断：子宫肌瘤2. 治疗方案：全子宫切除术+双侧附件切除术。

五、护理计划与措施1. 术前护理：（1）术前评估：评估患者的健康状况，了解其生活习惯和心理状态。

（2）术前准备：完善相关检查，如心电图、血常规、凝血功能等；进行皮肤准备、肠道准备等。

（3）心理护理：向患者及家属介绍手术及术后注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

2. 术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。

（2）观察手术部位的渗血、渗液情况，保持引流管通畅。

（3）预防性应用抗生素，防止感染。

（4）鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。

（5）加强疼痛管理，提高患者舒适度。

3. 健康指导：指导患者保持良好的生活习惯，定期复查，如有异常及时就诊。

六、病情观察与记录1. 观察患者的生命体征、意识状态及腹部体征等变化情况。

2. 记录引流液的量、颜色和性质，评估患者恢复情况。

3. 观察并发症的征兆，如发热、寒战、气短、恶心、呕吐等，发现异常及时处理并报告医生。

一、产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

妇科病历书写要点（合集5篇）第一篇：妇科病历书写要点妇科病历书写要点妇科病历1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3．月经史应较为详细地记录。

4．生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、*、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

第二篇：妇科门诊病历书写姓名：罗珊性别：女出生日期：1975年10月25日家庭地址：******* 过敏史：未发现时间：2009年11月25日主诉：停经38天现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及初步诊断：早孕处理：B超（孕80天左右）腹痛、出血随诊陈**09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天阴道瘙痒尿妊（+）PE:外阴：（-)阴道：畅，分泌物量少，略黄宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超腹痛、出血随诊第三篇：妇科方面护理病历妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。

1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。

2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。

3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。

4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。

（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。

（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。

（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。

（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科护理病历科别：妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号1 3 4床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

LMP:2012-1-11。

5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。

末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。

在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm ×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

药物治疗后经量减少，几天后渐干净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

体重79KG。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。

月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。

经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。

29岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。

家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。

二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。

（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。

一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。

患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。

曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。

患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。

三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。

2. 血生化：肝肾功能正常。

3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。

4. CA125：44.2U/ml。

五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。

2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。

3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。

六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。

（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。

（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。

（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。

2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。

（2）必要时给予肠内营养支持。

3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。

（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。

（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。