校(园)特异体质、特异疾病学生信息登记表

附件一、 特异体质学生调查登记表

姓名 班级 班主任

学生

基本

信息 家庭

住址

父母工作单位 父亲 电话

母亲 电话

身体

情况

简介

家长提出减轻活动量的要求

注：1. 为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，请每个学生家长要认真填写特异体质学生调查表，做到实事求是。 2.主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病。 3.如果学生身体健康就在身体情况简介中填写“健康”。

学生家长（监护人）签名： 年 月 日

特异体质、特定疾病和心理异常学生情况调查表

尊敬的家长（监护人）：

您好！

根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。为了保证您的孩子的身心健康，维护学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，建立档案，重点关注，涉及个人隐私的会依法保护。同时，建议家长对存在生理、心理问题的孩子应积极配合学校做好管理和教育，对身患严重生理和心理疾病的孩子，要及时就医治疗，确保孩子身心健康是我们共同的心愿。

谢谢您的支持与配合！

镇原县东街小学

2019年 11月8日

学生姓名 班 级 性 别

家庭详细地址

特异体质、特定疾病和心理异常登记 学生身心特殊体质情况说明 不宜参加的学校活动 需学校配合采取的措施和注意事项

学生紧急状态下信息联络表

监护人姓名 与学生关系 工作单位 联系电话1 联系电话2 其他联系方式

注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦躁等心理疾患；其他需要说明的疾病。

2.联系号码至少两个并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 4.学生若突发意外需紧急送医时，我校特定医院为镇原县人民医院。

贵校下发的《特异体质、特定疾病和心理异常学生情况调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

家长（监护人）签名

庄埠初中学生特异体质调查登记表

班级： 姓名： 性别： 出生年月：

监护人1： 联系电话：（手机）：

监护人2： 联系电话：（手机）：

健康状况： 曾患何种疾病：

相 关 内 容 否 是 医院诊断疾病名称

或过敏物、依赖物名称 医生是否有相关建议

是否为特异性体质（如过敏等）

是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）

是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）

是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）

是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等

是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）

是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等

是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等

其他疾病：

监护人要求不能参加何种活动

家长意见：

家长签名： 年 月 日

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、哮喘、肺炎、精神病、伤残以及其它严重疾病等。各班主任积极对特异体质、特定疾病学生情况进行详细登记汇总，并对学生个人隐私信息采取针对性的保密措施。

学生特异体质、特定疾病情况告家长书

尊敬的家长：

根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，按规定应当休学，由监护人安排治疗、休养”，为了保障学生的身心健康，我校将建立健全特异体质、特定疾病学生档案，有特殊情况的相关学生，我校会在教育教学（体育等）活动中给予适当照顾，涉及个人隐私的我校会保密。现将有关事项通知如下：

请学生及其监护人如实填报《学生特异体质调查表》，并交由学校存档。

学生本人或家长未如实告知学校学生有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在学校正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，由学生或者未成年学生监护人依法承担全部责任。

学生特异体质调查表

2023.2

学生特异体质、特定疾病情况告家长书

尊敬的家长：

根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，按规定应当休学，由监护人安排治疗、休养”，为了保障学生的身心健康，我校将建立健全特异体质、特定疾病学生档案，有特殊情况的相关学生，我校会在教育教学活动中给予适当照顾，涉及个人隐私的我校会保密。现将有关事项通知如下：

请学生及其监护人如实填报《学生特异体质调查表》，并交由学校存档。

学生本人或家长未如实告知学校学生有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在学校正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，学生或者未成年学生监护人应当依法承担相应的责任。

学生特异体质调查表