椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的危险因素分析

·临床研究·椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的危险因素分析李霞，杜汉军，乔淑冬，范常锋摘要：目的　观察椎动脉起始段狭窄支架置入术后支架内再狭窄（ＩＳＲ）的发生率，并探讨ＩＳＲ的危险因素。

方法　回顾性分析２０１４年１２月～２０１８年１月在北京大学首钢医院神经内科行椎动脉起始段支架置入术患者８４例，随访时间２０．６７（６～３６）个月。

依据头颈ＣＴ血管成像或数字减影血管造影检查评估是否发生ＩＳＲ（狭窄率≥５０％），并将患者分为ＩＳＲ组２２例和无ＩＳＲ组６２例。

进行单因素分析和多因素Ｃｏｘ回归分析。

结果　支架置入术后ＩＳＲ发生率为２６．２％。

ＩＳＲ组椎动脉原始管径和支架管径均小于无ＩＳＲ组［（３．９２±０．５４）ｍｍｖｓ（４．４７±０．５１）ｍｍ，Ｐ＝０．０００；（４．０２±０．５２）ｍｍｖｓ（４．４３±０．５９）ｍｍ，Ｐ＝０．００４］；ＩＳＲ组吸烟率高于无ＩＳＲ组（７７．３％ｖｓ　４８．４％，Ｐ＝０．０３６）。

Ｃｏｘ回归分析显示，椎动脉原始管径是影响术后ＩＳＲ的独立危险因素（ＨＲ＝０．２４３，９５％ＣＩ：０．１０６～０．５５５，Ｐ＝０．００１）。

结论　椎动脉起始段支架术后ＩＳＲ发生率高，椎动脉原始管径小是ＩＳＲ的独立危险因素。

关键词：椎底动脉供血不足；支架；血管造影术，数字减影；危险因素Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｉｎ－ｓｔｅｎｔ　ｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｒｉｇｉｎ　ｓｔｅｎｔｉｎｇＬｉ　Ｘｉａ，Ｄｕ　Ｈａｎｊｕｎ，Ｑｉａｏ　Ｓｈｕｄｏｎｇ，Ｆａｎ　Ｃｈａｎｇｆｅｎｇ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｓｈｏｕｇａｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１４４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｉｎ－ｓｔｅｎｔ　ｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ（ＩＳＲ）ａｆｔｅｒ　ｖｅｒ－ｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｒｉｇｉｎ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｅｉｇｈｔｙ－ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｒｉ－ｇｉｎ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１４ｔｏ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１８ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ＩＳＲ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２２）ａｎｄ　ＩＳＲ－ｆｒｅｅ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝６２）．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　２０．６７（６－３６）ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＩＳＲ（≥５０％）ｗａｓ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ＤＳＡ　ｏｒ　ＣＴＡ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ＩＳＲ　ｗｅｒｅ　ａｎ－ａｌｙｚｅｄ　ｂｙ　Ｃｏｘ　ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＩＳＲ　ｗａｓ　２６．２％ａｆｔｅｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｒｉｇｉｎｓｔｅｎｔｉｎｇ．Ｔｈｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒｓ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｄ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｓｈｏｒｔｅｒｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｍｏｋｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎ　ＩＳＲ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｉｎ　ＩＳＲ－ｆｒｅｅ　ｇｒｏｕｐ（３．９２±０．５４ｍｍｖｓ　４．４７±０．５１ｍｍ，Ｐ＝０．０００；４．０２±０．５２ｍｍｖｓ４．４３±０．５９ｍｍ，Ｐ＝０．００４；７７．３％ｖｓ　４８．４％，Ｐ＝０．０３６）．Ｃｏｘ　ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒ－ｔｅｒｙ　ｗａｓ　ａｎ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ＩＳＲ　ａｆｔｅｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｒｉｇｉｎ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ（ＨＲ＝０．２４３，９５％ＣＩ：０．１０６－０．５５５，Ｐ＝０．００１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＩＳＲ　ｉｓ　ｈｉｇｈ　ａｆｔｅｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｒｉ－ｇｉｎ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ．Ｔｈｅ　ｓｈｏｒｔ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｉｓ　ａｎ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ＩＳＲ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｖｅｒｔｅｂｒｏｂａｓｉｌａｒ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；ｓｔｅｎｔｓ；ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ｄｉｇｉｔａｌ　ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ；ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１９．０３．０１５作者单位：１００１４４北京大学首钢医院神经内科 椎动脉狭窄是引起后循环缺血性脑卒中的重要原因。

研究表明，１／４以上的后循环脑卒中是由椎动脉或基底动脉狭窄或闭塞所引起的［１］。

由于椎动脉起始段支架置入术成功率高，围术期并发症发生率低，相对安全，已成为中重度椎动脉狭窄的重要治疗方法［２－３］。

尤其对于药物治疗无效的椎动脉狭窄患者。

椎动脉起始段支架内再狭窄（ｉｎ－ｓｔｅｎｔ　ｒｅｓｔ－ｅｎｏｓｉｓ，ＩＳＲ）率高［４－５］。

ＩＳＲ是目前制约此项技术远期疗效的重要因素［６］。

关于ＩＳＲ的发病机制和危险因素的研究尚未得出明确的结论。

本研究分析椎动脉起始段支架置入术后ＩＳＲ的危险因素，以期通过改进椎动脉起始段支架治疗技术和加强术前术后管理，降低ＩＳＲ的发生率。

１　资料与方法１．１　研究对象　２０１４年１２月～２０１８年１月在北京大学首钢医院神经内科行椎动脉起始段支架置入·２８２·中华老年心脑血管病杂志２０１９年３月第２１卷第３期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｂｒａｉｎ　Ｖｅｓｓｅｌ　Ｄｉｓ，Ｍａｒ　２０１９，Ｖｏｌ　２１，Ｎｏ．３术患者１２３例，纳入符合入选标准的患者８４例，男性７０例，女性１４例，平均年龄（６４．５７±９．４５）岁，短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）３５例，后循环缺血性脑卒中１１例，无症状性椎动脉狭窄３８例，高血压６６例，糖尿病４２例，冠心病４５例，高脂血症７０例。

根据是否发生ＩＳＲ分为ＩＳＲ组２２例和无ＩＳＲ组６２例。

纳入标准：（１）症状性椎动脉起始部狭窄≥５０％或非症状性椎动脉起始部狭窄≥７０％行血管内支架置入术患者；（２）支架置入后复查数字减影血管造影（ＤＳＡ）显示残余狭窄率＜３０％；（３）临床随访资料完整、且随访时间≥６个月。

排除标准：（１）椎动脉病变近端或远端多发性重度狭窄或闭塞患者；（２）合并严重颅内肿瘤、动脉炎性病变、动静脉畸形；（３）有出血史及出血倾向或合并严重心、脑、肾等疾病者；（４）手术后未规范服用抗血小板药物及他汀类药物者。

１．２　方法　回顾性收集入选者的相关临床资料。

记录入选患者基本资料信息（包括年龄、性别）、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、高同型半胱氨酸血症）、吸烟、ＤＳＡ显示椎动脉的情况（椎动脉原始内径、狭窄率、狭窄长度、是否优势椎动脉、对侧椎动脉重度狭窄或闭塞）、手术相关信息（手术日期、支架侧别、支架长度、支架直径）以及围术期并发症、支架术后残余狭窄率。

狭窄率及残余狭窄率均由２名经验丰富的神经介入医师计算得出，参考北美症状性颈动脉内膜切除试验测量颈内动脉狭窄的方法。

狭窄率＝（正常血管管腔内径－狭窄处残腔内径）／正常血管管腔内径×１００％。

１．３　支架置入术方法　患者支架置入术前均签署知情同意书。

术前口服双抗药物（肠溶阿司匹林１００ｍｇ／ｄ和氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ）≥３ｄ，术中常规心电监护，采用局部麻醉。

经股动脉穿刺成功后置入５Ｆ鞘，全身肝素化（０．７５ｍｇ／ｋｇ），取“猪尾”及５Ｆ单弯导管行全脑ＤＳＡ，明确责任血管。

撤出造影管，将５Ｆ动脉鞘换成８Ｆ鞘，将导引导管置入患侧锁骨下动脉，路图指导下，微导丝穿过狭窄处到达狭窄远端适当固定，将所选择的支架沿微导丝置于椎动脉起始段狭窄部位并释放。

术后复查造影，观察支架位置、斑块覆盖情况、残余狭窄率及颅内血供改善情况。

支架置入术后，患者口服肠溶阿司匹林１００ｍｇ／ｄ、氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ和他汀类药物３个月，之后口服肠溶阿司匹林１００ｍｇ／ｄ或氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ和他汀类药物。

合并有高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症患者同时药物治疗控制，嘱患者戒烟。

于支架置入术后１、３、６和１２个月，患者到神经内科门诊随访，随访内容包括神经系统体格检查、椎动脉超声检查，若超声可疑ＩＳＲ及支架置入后１年，行头颈ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）或ＤＳＡ检查，以明确是否发生ＩＳＲ，此后１次／年随访。

入选患者随访２０．６７（６～３６）个月。

本研究ＩＳＲ的判断标准为ＣＴＡ或ＤＳＡ显示支架处的狭窄率≥５０％。

１．４　统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１９．０统计软件分析，计量资料以珔ｘ±ｓ表示，采用ｔ检验，计数资料以百分率表示，采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法，采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ曲线分析累积支架内未再狭窄率，采用Ｃｏｘ回归分析术后ＩＳＲ的危险因素，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结　果２．１　入选患者ＩＳＲ发生率及生存分析　８４例患者均成功置入金属裸支架，支架直径＞４ｍｍ的５３例，所有患者支架置入术后复查ＤＳＡ显示，残余狭窄率均＜３０％，手术成功率为１００％。

所有患者围术期均未发生严重并发症，仅２例术后穿刺点处出现血肿，但２周后血肿吸收，未遗留后遗症。

随访期间，２２例发生ＩＳＲ，ＩＳＲ发生率为２６．２％，其中８例发生支架处椎动脉闭塞，发生ＩＳＲ患者中，３例出现临床事件，２例ＴＩＡ主要表现为头晕，１例出现后循环脑梗死。

置入支架术后＜１２个月发生ＩＳＲ　１０例，１～２年７例，＞２年５例。

进一步行Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ曲线分析患者支架置入术后累积支架内未再狭窄率情况显示，ＩＳＲ主要出现在最初２０个月内（图１）。

图１　Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ曲线分析２．２　ＩＳＲ组与无ＩＳＲ组一般临床资料比较　ＩＳＲ组与无ＩＳＲ组年龄、性别、合并症（如高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、冠心病）、椎动脉的狭窄率、狭窄长度、是否优势椎动脉、对侧椎动脉的重度狭窄或闭塞、支架长度、支架侧别等方面比较，均无·３８２·中华老年心脑血管病杂志２０１９年３月第２１卷第３期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｇｅｒｉａｔｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｂｒａｉｎ　Ｖｅｓｓｅｌ　Ｄｉｓ，Ｍａｒ　２０１９，Ｖｏｌ　２１，Ｎｏ．３统计学差异（Ｐ＞０．０５）。