特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表

附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——压力管道使用情况检查项目表)
（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员：日期年月日
特种设备安全监察指令书
( ) 监特令[ ]第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了第条的规定，根据第条、
的规定，责令你单位(个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议,或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

检查人员签名:
被检查单位(负责人)签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章)
年月日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份.。

特种设备现场安全检查基本要求一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。

二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。

三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。

四、现场安全检查分为日常检查和专项检查两类。

五、市级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施日常检查：（一）未开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）特种设备使用单位；（三）特种设备安装改造维修单位；（四）气体充装单位；（五）上级交办检查、有关部门移送检查或者被举报投诉的单位。

县级质量技术监督部门的检查任务由市级质量技术监督部门下达。

县级质量技术监督部门接到举报投诉，应当及时将检查情况报告市级质量技术监督部门。

六、总局或者省级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施专项检查：（一）已开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）检验检测机构；（三）鉴定评审机构；（四）事故高发设备生产、使用单位。

市级质量技术监督部门的检查任务由省级质量技术监督部门下达。

七、日常检查应当符合以下时限要求：（一）对列入监控的重点特种设备实施检查，一年不得少于一次。

（二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。

（三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。

（四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。

八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求：（一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。

（二）对鉴定评审机构和事故高发设备生产、使用单位的检查，根据总局或者省级质量技术监督部门的安排进行。

九、在规定的时限内，对同一单位的检查应避免重复进行，一般一年内不得超过2次（举报投诉除外）。

附件2:
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1 使用单位安全管理情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2 ---- 锅炉使用情况检查项目表）
（表3――压力容器使用情况检查项目表）
（表4 电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5 起重机械使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8 场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员:。

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。

检查情况1《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。

《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。

单位机构安及制全度管理2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。

3是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。

检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况4单位恩设备全系列档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备采用单位应创建特种设备安全技术档案。

安全技术档案应包含以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽检设备档案，查阅设备与否创建设立加装及采用维护保养表明、监督检验证明等有关技术资档案与否创建，档案与否合乎对备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案与否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条建议。

特种设备现场监督检查内容及记录表格一、前言特种设备作为常见的大型机械设备，在社会生产、建设等方面扮演着越来越重要的角色。

为了保障人员和设备的安全，特种设备的监管和检查显得尤为必要。

本文将介绍特种设备现场监督检查的内容与记录表格。

二、内容1. 机器设施针对机器设施，现场监督检查应包括以下内容： - 设备是否符合相关标准和规定？ - 设备是否进行过有效的检测和维护？ - 设备预防措施是否到位，如安全装置是否完善、是否有足够的警示标志等。

2. 操作过程针对操作过程，现场监督检查应包括以下内容： - 操作人员是否经过专业培训和持证上岗？ - 操作人员是否遵守操作规程，进行设备的正常运转？ - 紧急情况下，操作人员是否知道如何正确的停止设备？3. 环境质量针对环境质量，现场监督检查应包括以下内容： - 设备周边是否有足够的通风环境？ - 是否有放置可燃物或易燃物的区域？ - 环境是否干净整洁，无作业杂物和垃圾，无须污染物等。

4. 特殊情况针对特殊情况，现场监督检查应包括以下内容： - 设备在特殊情况下的运转模式和控制机制是否正常？ - 对于特定设备，如压力容器、锅炉等，是否进行定期水压试验、内部检验和安全保养等？三、记录表格针对以上内容，特种设备现场监督检查的记录应包括以下项： - 检查时间 - 检查人员 - 检查设备名称 - 检查内容和结果记录表格如下：检查时间检查人员设备名称检查内容和结果2021.9.1 张三、李四压力容器设备外观无变形、无渗漏。

压力表读数正常。

2021.9.2 王五石化装置设备周围无可燃物、无垃圾。

有足够的通风空间。

2021.9.3 张三、李四起重机钢丝绳无损伤、无积泥。

电线是否损坏，制动器是否灵活。

记录表格的使用可以方便管理人员进行统计、分析和跟进对应的设备和管理人员，保障特种设备的安全生产。

四、特种设备的现场监督检查是安全生产的必要环节，检查内容包括机器设施、操作过程、环境质量和特殊情况等多个方面。

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）被检查单位名称XXXXXX检查内容工作见证记录是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员配备，机构为XX，人员为XX是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任已建立（需要资料确认）制度是否制定事故应急专项预案并有演练记录已制定，有演练记录（需要资料确认）是否建立设备档案，档案是否齐全已建立，齐全（需要资料确认）所抽查设备是否在定期检验有效期内符合，所抽查设备注册号为XXXX（至少抽查一台）所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或符合（需要资料确认）者定期自行检查并有记录抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效符合，抽查人员XXX，有效期至XX年XX月期内是否有特种设备作业人员培训记录符合（需要资料确认）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2——锅炉使用情况检查项目表）被检查单位名称 XXXXXX使用证号锅苏XXXX 设备出厂编号设备注册代码320XXXXXXXXXXXXXXX检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件有，姓名XX，证号XXXXX，有效期XXXX 是否有使用登记证，是否在检验有效期内有，检验有效期至20xx年x月液位（面）计是否有最高、最低安全液位符合（需要现场确认）标记安全阀是否有有效的校验报告或标记符合，有效期至20xx年x月压力表是否有有效的检定证书或标记符合，有效期至20xx年x月水位、压力是否在允许范围内符合（需要现场确认）是否及时填写运行记录符合（需要资料确认）是否有水（介）质化验记录和定期水质化符合（需要资料确认）验报告符合（需要资料确认）是否及时填写运行记录XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表6——起重机械使用情况检查项目表）被检查单位名称 XXXXXXXX设备注册代码XXXX 设备出厂编号Xxxxxxxx 检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件有有效证件，姓名xxx，证号xxx，有效期至20xx年x 月是否有使用登记证，是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内符合，检验有效期至20xx年xx月xx日是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识符合（需要现场确认）运行警示铃、紧急停止开关是否有效有效（需要现场确认）抽查检修记录是否及时填写符合（需要资料确认）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5——电梯使用情况检查项目表）被检查单位名称Xxxxxxxxxxxxx设备注册代码Xxxxxx 设备出厂编号Xxxxx 检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名：xxx，证号xxx，有效期至20xx年xx月是否有使用登记标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次符合，下次检验日期20xx年xx月检验期限内安全注意事项和警示标志是否置符合（需要现场确认）于易于为乘客注意的显著位置电梯内设置的报警装置是否可靠，符合（需要现场确认）联系是否畅通抽查呼层、楼层等显示信号系统功符合（需要现场确认）能是否有效，指示是否正确门防夹保护装置是否有效符合（需要现场确认）自动扶梯和自动人行道入口处急符合（需要现场确认）停开关是否有效限速器校验报告是否在有效期内效验有效期至20xx年xx月是否有有效的维保合同，维保资质符合（需要资料确认）及人员资质是否满足要求是否有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期是否符合规符合（需要资料确认）定XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10——气瓶（移动式压力容器）充装情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxxxx充装许可证号Xxxxxxxx检查内容工作见证记录及发现问题许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手有效期至20xx年xx月续是否超范围充装未见（根据现场情况确认）现场作业人员是否有有效证件现场人员姓名、证号、有效期是否有充装活动记录符合（需要资料确认）所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记，符合（需要资料确认）并有有效的定期检验报告抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记符合（随机抽查并记录）抽查已充气气瓶上标志、漆色是否符合规定符合（随机抽查并记录）抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充符合（随机抽查并记录）装气瓶XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3——压力容器使用情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxxxxx使用证号Xxxxxx 设备出厂编号Xxxxxx 设备注册代码Xxxxxxxx检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名、证号、有效期是否有使用登记证，是否在检验有效期内符合，有效期至20xx年xx月安全阀是否有有效的校验报告或标记符合，有效期至20xx年xx月压力表是否有有效的检定证书或标记符合，有效期至20xx年xx月是否按规定进行年度检查（查看该台设备的符合（需要资料确认）年度检查报告）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxx设备注册代码Xxxxxx 设备出厂编号Xxxxxx 场内机动车牌照号Xxxxxx检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名、证号、有效期是否有安全检验合格标志，是否在符合，有效期至20xx年xx月有效期内使用；是否取得有效牌照是否设置安全警示标志符合（需要现场确认）车辆的照明系统是否正常符合（需要现场确认）车辆的行车、驻车制动系统是否有符合（需要现场确认）效倒车镜是否完好符合（需要现场确认）抽查检修记录是否及时填写符合（需要资料确认）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8——大型游乐设施使用情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxx设备注册代码Xxxx 设备出厂编号Xxxx 检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名、证号、有效期是否有安全检验合格标志，并按规定固有效期至20xx年xx月xx日定在显著位置，是否在检验有效期内是否设有显著的警示标志，进出口是否设有显著的乘客须知和身高标尺等安符合（需要现场确认）全标志抽查配备的安全带、安全压杆等安全保符合（现场抽查后确认）护装置是否有效抽查座舱舱门锁紧装置是否有效符合（现场抽查后确认）抽查运行、检修记录是否及时填写符合（需要资料确认）XXXX年XX月X日特种设备现场安全监督检查记录检查类别□日常监督检查■专项监督检查（填写具体检查名称）检查日期 20xx年 xx月 xx日 xx时xx分至 xx月 xx日 xx 时 xx分被检查单位情况名称：xxxxxxxx 法定代表人：xxx 地址：xxxxxxxxxxx联系人：xxx 职务：xxxx 联系电话：xxx 类别:□设计□制造□安装□改造□维修■使用□气瓶充装□经营□其他抽查设备名称Xxx使用登记代码（产品编号）Xxxx安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他：1.被检查单位应举一反三，开展隐患自查自纠，切实保障特种设备安全。

附件1(1)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(一)设计单位现场安全监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(2)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(二)制造单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(3)特种设备现场安全监督检查检查项目要求及记录表(三)安装维修改造单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(4)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(四)气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(5)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(五)承压类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(6)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(六)机电类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(7)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(七)检验检测机构现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(8)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(八)鉴定评审机构现场监督检查项目要求及记录表共页第页共页第页附件2特种设备安全监察指令书（）质监特令[ ]第（）号:经检查, 你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条第款第项的规定, 根据《特种设备安全监察条例》第五十九条, 第条第款第项的规定, 责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服, 可在接到指令书之日起60日之内向质量技术监督局申请行政复议, 或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间, 不得停止改正或者停止消除事故隐患。

特种设备安全监察员:被检查单位(负责人):（质量技术监督部门安全监察专用章）年月日注: 本指令书一式三份, 发出单位、被检查单位各一份, 存档一份。

沁园春·雪北国风光, 千里冰封, 万里雪飘。

望长城内外, 惟余莽莽；大河上下, 顿失滔滔。

山舞银蛇, 原驰蜡象, 欲与天公试比高。

附表Ⅱ特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-安全管理单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-锅炉单位：第督查组
单位：第督查组
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-电梯
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 大型游乐设施单位：第督查组
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 厂车单位：第督查组
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 气瓶充装单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 气瓶检验单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查备忘录
第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制。