贫困表

家庭经济困难城市贫困家庭认定申请表
(样表)
个人基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 手机号码：
家庭基本信息
- 家庭住址：
- 家庭人口总数：
- 家庭成员姓名及与申请人关系：
家庭经济情况
收入情况
- 申请人月收入：
- 家庭其他成员月收入总和：- 家庭月总收入：
支出情况
- 房屋租金或月供金额：
- 水电费：
- 交通费：
- 食品费用：
- 医疗费用：
- 教育费用：
- 其他支出：
资产情况
- 自有住房：
- 车辆：
- 存款/投资：
困难情况
请简要描述家庭目前所处的困难情况，包括但不限于以下方面：
- 就业情况：
- 教育情况：
- 医疗情况：
- 居住环境：
- 社会保障：
申请理由
请简要说明申请家庭认定为城市贫困家庭的理由，包括但不限
于以下方面：
- 家庭收入无法维持基本生活需求：
- 家庭成员存在疾病或残疾等特殊情况：
- 家庭居住环境差：
- 家庭教育困难：
- 其他困难情况：
申请材料
请附上以下材料（如有）：
- 申请人身份证复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 相关收入证明：
- 相关支出证明：
- 其他相关证明材料：
请以上述信息填写完毕后，提交至相关部门进行办理。

以上文档仅为样表，具体申请时请按照相关要求填写。

贫困生补助评定表
1、家庭情况
口、父母离异，由一方抚养。

（3）
口、父母兄弟中有生病就医者。

（3）
口、家庭属于低保者。

（3）
口、父母有已故者（3）
口、家庭月总收入低于3000元、（3）
其他（5）
2、个人开销
口、每月平均至少看一部电影（—2）
口、每月消费1500以上（-3）
口、每月至少增添一次新衣服（-3）
口、每月去网吧或KTV至少三次（-3）
口、偶尔参与赌博者（-4）
口报考驾校、（-3）
3、数码产品
口、手机总价格1500以上（-5）
口、电脑价格5000以上（-5）
口、有除手机、电脑以外的其他多媒体设备（如ipad、MP3等）（-10）4、自我努力
口、每月有参加兼职者（5）
口、参加自愿者服务（4）
口、靠自己能力报交学费或维持大部分日常生活费（6）
口、假期打过暑假工（5）
5、其他自我鉴定(20评定看情况给分)。

贫困认定表
一、家庭基本情况
1. 家庭成员人数：
2. 家庭住址：
3. 家庭成员关系：
二、收入情况
1. 家庭年收入（包括工资、奖金、其他合法收入）：
2. 主要收入来源：
3. 是否享受最低生活保障或其他政府救助：
三、财产状况
1. 家庭总资产（包括现金、存款、房产、车辆等）：
2. 是否有大额财产（如高档电器、贵重首饰等）：
3. 是否有借款或贷款：
四、负债情况
1. 家庭总负债（包括银行贷款、信用卡欠款、亲友借款等）：
2. 负债的主要原因：
3. 是否有逾期未还的负债：
五、支出情况
1. 家庭年支出（包括日常生活费、教育费、医疗费等）：
2. 是否有大额支出（如购房、购车等）：
3. 支出是否合理：
六、受教育程度
1. 家庭主要成员的最高学历：
2. 是否有人正在接受高等教育：
3. 是否有人正在接受职业教育或技能培训：
七、健康状况
1. 家庭成员中有无重大疾病或长期慢性病患者：
2. 是否有人因病致贫：
3. 是否有人享受医疗保险或社会救助：
八、就业情况
1. 家庭主要成员的就业状况：
2. 是否有人失业或待业：
3. 是否有人从事低收入工作或无固定职业：
九、贫困原因
根据上述情况，结合实际情况填写，描述家庭贫困的主要原因。

贫困户基本情况表
享受政策情况：
1.住房保障：祼砖房整治，安全防护，C、D级维修加固，D级新建，地灾搬迁，易地扶贫搬迁（注明享受人数）等。

2.教育保障：学前教育保教费、寄宿生生活补助、高中（中职）免学费和助学金补助、建档立卡大学（中职）学生特别补助、教育扶贫救助基金、“雨露计划”、助学贷款、贫困学生社会资助（填报2018年秋季至2019年春季）。

3.医疗保障：免缴医保、门诊报账、住院报账、卫生扶贫救助基金等（填报2018年10月至2019年11月）。

4.安全饮水：集中供水、分户建或联建安全饮水项目、安装自来水项目等。

5.广播电视：电视信号免费安装、接受赠予电视等。

6.民政保障：农村低保、散居或集中供养五保、重度残疾人护理补贴、困难残疾人生活补贴、残疾人扶贫对象生活补贴等（填报2018年10月至2019年9月）。

7.扶持生产和就业发展：到户产业项目资金、扶贫小额贷款、产业扶持基金、公益性岗位、护林员、就业创业及种养业奖补等。

8.其他:孝老爱亲补助、郑大清敬老补助等。

9.标注有年限项填报标注年限内享受情况，未标注年限项填报2014年度至今；填写时每一大项增加格数分项填写；普惠制内容不填（如地力补贴等）。

贫困申请表填写模板贫困申请表
个人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号：
联系电话：
所在地区：
户籍所在地：
家庭情况：
家庭人口总数：
家庭年收入：
家庭成员姓名：
与申请人关系：
年龄：
职业：
工作单位：
收入来源：
特殊情况：
申请人是否有残疾：
残疾等级：
申请人是否患有重大疾病：
疾病名称：
是否负担高额医疗费用：
是否有未成年子女：
是否有失独家庭成员：
申请理由：
请简述家庭的经济状况，以及申请贫困救助的原因。

申请人声明：
本人在此申明所填写的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

家庭经济贫困申请表
申请人姓名：____________________
家庭信息：
家庭成员人数：______
家庭月收入总额（包括各种收入来源）：_________
家庭月支出总额（包括各种支出项目）：_________
家庭成员信息：
家庭成员姓名家庭成员关系年
龄工作/求学状况
申请理由：
请简要描述您家庭目前的经济困境，包括家庭成员的就业状况、求学状况以及其他收入和支出情况。

请特别说明家庭面临的经济
困难对您家庭成员的生活造成的影响，并提供相应证明材料。

家庭经济支持：
请列出您家庭希望得到的经济支持方式和金额，并附上相应的
解释和用途说明。

这些支持方式可以包括但不限于教育补助、医
疗援助、住房补贴等。

请确保提供合理的金额和详细的用途说明。

承诺和声明：
我保证上述提供的信息和材料是真实准确的。

我了解，如果提
供的信息和材料有任何虚假，将会导致我家庭的经济支持申请被
拒绝或取消，并可能产生其他法律后果。

我同意并授权相关部门
对我家庭的经济状况进行审核和调查。

申请人签字：____________________
日期：____________________。