他汀二级预防基石

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

脑梗死的二级预防首先介绍一下什么叫二级预防，脑梗死的二级预防就是指已经得过脑梗的患者采用合理的药物治疗及最佳的生活方式来预防脑梗的再次发作。

我们大家都知道，脑梗死具有高发病率，高死亡率，高致残率，高复发率的特点，因此，采取有效措施预防脑梗死的再发是非常有必要的。

首先，是药物治疗。

所有脑梗死患者有三类药是都必须坚持长期服用的。

一是抗血小板药物，最常用的是阿司匹林，每天75~100mg，如果因为胃部疾病比如胃溃疡、胃出血等不能耐受阿司匹林的，可服用其他抗血小板药物比如氯吡格雷，费用较大。

如果是有房颤的患者，可服用华法林来代替阿司匹林等抗血小板药物。

第二类药物是降压药，最好选用长效降压药物，就是每天只需要服用1~2次的降压药，规律服用，把血压控制在140/90mmHg 以下。

第三类是降脂药物，主要是他汀类药物，像阿托伐他汀、辛伐他汀等，把低密度脂蛋白控制在一个较低的水平。

这三类药合称ASA治疗，是脑梗死二级预防的基石。

如果合并糖尿病的患者，还应用药物控制血糖水平，建议空腹血糖小于8mmol/L，餐后2小时血糖小于10mmol/L。

其次，是纠正不良的生活方式的。

一是要运动，脑梗死的患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1～3次、每次40min的中等强度有氧运动（例如快走、蹬健身脚踏车，慢跑等），要达到出汗或明显增加心率的程度，以减少卒中风险因素。

饮食方面，应清淡饮食。

减少食盐的摄入，每天低于2.4g，如果是高血压患者，应该更少，每天低于1.5g甚至更低。

建议地中海饮食，即以蔬菜水果、禽类、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，并限制糖类和红肉的摄入。

另外，应戒烟限酒。

烟是一定不能抽，同时避免环境性被动吸烟。

酒可以适量喝一点，但有个度，每天不应超过50g酒精，也就是50度的白酒不能超过2两，女性要减半，不能超过1两，当然，不过本来不喝酒的患者，不应该劝其喝酒。

另外，还要关注有没有睡眠呼吸暂停现象，如果睡觉时有明显打鼾的，建议进行睡眠呼吸监测，如确实存在睡眠呼吸暂停的，应该接受持续气道正压通气治疗。

卒中二级预防的三大基石由北京市卫生局主办的阳光长城计划"健心脑筑安康"2012年度专题报告于2012年10月20～21日在北京国际会议中心如期举行，旨在抑制恶性肿瘤和心、脑血管疾病对北京市居民带来的健康危害。

在大会上，卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心主任、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授围绕脑血管的防治策略作了题为"脑血管病的二级预防"的专题报告。

脑血管病是中国的第一大死因，防控任务很艰巨2008年中国的脑血管死亡率为每年136人/10万，首次超过恶性肿瘤成为中国第一大死因，且越是贫穷的地区脑血管病的发病越靠前，所以从这个角度上讲，脑血管病是穷人的病。

研究显示，全世界约85%的脑血管病发生在中低收入国家。

两年前，世界卫生组织委托加州大学旧金山分校所做的研究显示，中国脑血管死亡是北美的5倍，而先进国家已经跨过了脑血管死亡的高发阶段。

王拥军教授表示，从临床特点上讲，美国的缺血性卒中的发病比中国整整晚10年时间，也就是说脑卒中剥夺了中国十年的劳动力。

且中国脑卒中的发病以男性居多。

北京市近五年脑血管病死亡率仍呈递增趋势，住院费用2010年接近20亿元对家庭负担，社会负担、病人压力，医保都造成了很大压力，因此脑血管病的防控任务很艰巨。

缺血性卒中/TIA二级预防策略——"ASA"三大基石脑血管病发病的6步台阶为遗传因素、不良生活习惯、疾病危险因素、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中，脑卒中复发。

卒中复发的预防即二级预防，二级预防的依从性佳，但压力较大。

缺血性卒中二级预防的目标人群是既往有卒中和短暂性脑缺血发作的患者。

预防的目的包括：明确脑血管病患者并进行治疗、康复，以减少疾病的复发，减少有创性治疗，提高生活质量，提高总体生存率。

《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》（以下简称《指南》）指出，卒中的二级预防要遵循分层治疗的基本原则，也就是按照卒中复发危险度的高低将患者分层，以此为患者选择合适的预防措施。

龙源期刊网 他汀药物:控制胆固醇的杀手锏作者：胡大一来源：《大众健康》2012年第04期他汀类药物是目前临床上应用最多的降脂药物，“他汀”是音译名，学名是“β-羟基β-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂”，因其显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），是目前临床上降脂治疗的首选药物，也是防治冠心病的首选药物。

他汀类在冠心病防治上所起的作用，丝毫不亚于70年前青霉素对感染性疾病治疗所引发的一场医学大革命；可以毫不夸张地说，他汀类的问世和应用是现代冠心病治疗史上的一个里程碑，它开创了冠心病防治的新纪元！原因如下：首先，他汀类有明确的降胆固醇作用，疗效肯定。

他汀类是目前已知最强的降低密度脂蛋白胆固醇的药物，具有确切的防治冠心病和减少死亡的作用。

其次，他汀类功能多样。

他汀类药物不仅仅是只具有降脂作用，还有降脂外作用，如：抗炎，改善血管内皮功能，稳定或逆转动脉粥样斑块，使斑块不容易破裂形成血栓，减少心肌梗死、脑中风和冠心病的发生，因此医生对有些血脂正常的患者建议服用他汀类药物，这时候不是降脂，而是取其降脂外作用。

很多人都希望治病能一劳永逸。

比如有的人希望通过在冠脉血管内安放支架，治疗血管狭窄，企图不用再服药物。

在病房，很多冠心病患者问我，有没有一种神药吃了之后冠心病就好了。

我告诉他们目前唯一一个证明可以控制动脉斑块进展或逆转斑块的药物只有他汀类药物。

因为动脉粥样硬化是一个慢性的、多种因素长期作用于血管导致病变的过程，现在的医学还没有完全清楚它的发病机制，因此有些药物或医疗器械宣称可以治愈冠心病都是不可信的。

如果有冠心病，已经按了支架或做了搭桥，或者有糖尿病或高血压和吸烟，如果希望自己不再发生心绞痛，希望冠状动脉血管不再狭窄，目前最有效的预防药物就是他汀类药物。

并不是所有血脂异常的人都须用降脂药物。

血脂异常最基础和最重要的治疗是改变生活方式，包括控制饮食和加强锻炼，减少肉类摄入，增加蔬菜水果摄入，多饮水，多运动，通过改变生活方式可以使胆固醇水平降低达20%左右。

他汀那些事作者：杨科来源：《保健与生活》2019年第07期他汀类药物在心血管疾病治疗中起着举足轻重的作用，是心内科和神经内科患者常用的药物。

他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶，达到降低胆固醇的作用，是血脂异常药物治疗的基石。

而血脂異常是冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要元凶，通过低脂饮食、服用他汀类降脂药，可显著减少心脏病的发病及死亡风险，同时可减少心血管事件的发生。

他汀类药物怎么用？目前，他汀类药物的成员主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。

他汀类药物受食物影响较小，因此餐前餐后服用都可以。

由于胆固醇合成的高峰期在夜里12点左右，他汀类药物一般在晚上睡前服用，这样药物能在胆固醇合成的高峰期发挥作用，从而能更好地降低胆固醇。

但并非所有的他汀类药物都必须晚上服用，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀由于半衰期较长，可以在一天的任意时间服用。

服药期间如果出现漏服现象，请在想起的第一时间立即服用;如果已经接近下一次服药时间，则按照正常剂量继续服用，切勿增加剂量。

服用他汀类药物安全吗？大多数人对他汀类药物的耐受性良好，其不良反应多见于大剂量服用他汀类药物治疗者。

部分患者服用他汀类药物后，可能出现氨基转移酶升高。

对氨基转移酶轻度升高的患者，可在原剂量或减量的基础上观察，大多数患者经过此处理后氨基转移酶可恢复正常。

氨基转移酶为正常值的3倍，合并有总胆红素升高的患者，应减量或停药，通常在1个月左右即可恢复至治疗前水平或正常。

服用他汀类药物还可能引起肌肉酸痛。

如果肌酸激酶大幅升高（CK升高大于5倍正常值上限），则可能是他汀类药物引起的横纹肌溶解症，严重的可危及生命。

患者在服用他汀类药物期间，如果出现了疑似肌肉酸痛等症状，应立即停药，及时就医，以免贻误治疗。

由于他汀类药物和贝特类药物代谢途径相似，两者均有潜在的致肝脏损伤和肌病的可能，合用时不良反应风险会增高。

因此，他汀类药物和贝特类药物联用时需格外注意。

服用他汀类降脂药的注意事项众所周知，血脂异常是“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性卒中)的危险因素之一。

治疗血脂异常，无论对缺血性心血管病的一级预防还是二级预防均可获益。

作为目前临床广泛应用的一类降脂药物，他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶3羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低[1]。

该类药物已是冠心病防治中循证医学证据最充分的降脂药,目前已成为冠心病二级预防的基石。

随着他汀类药物的广泛应用，其安全性也日益受到关注。

他汀类降脂药的不良反应[2]主要表现为:①消化系统,如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肝功能异常等。

②皮肤及附件损害,如皮疹、瘙痒、斑丘疹、脱发等。

③中枢及外周神经系统损害,头痛、头晕、眩晕、失眠、视觉异常、嗜睡等。

④肌肉骨骼系统,如肌肉疼痛、横纹肌溶解、肌酸磷酸激酶升高、关节痛等。

⑤全身性损害,如无力、过敏样反应、发热等。

⑥血液系统,如白细胞减少、血小板减少。

其中最严重的不良反应是肌病和无症状性肝脏转氨酶升高。

国家药品不良反应监测中心显示，他汀类药物发生药物相互作用最常见的是肌损伤。

他汀类药物相关性肌损伤归纳为他汀性肌病，肌痛，肌炎，横纹肌溶解以上4种[2]，其中横纹肌溶解多由于药物相互作用所致。

必须提醒注意的是，凡是肝病者及氨基转移酶升高者禁用他汀类降脂药。

服用该类药物的起始剂量不宜过大，一般应从小剂量开始，在服用一段时间后无不良反应时可根据实际情况调整剂量，递增剂量不宜超过说明书规定的标准。

当血脂降至正常水平后，应在医生的指导下寻求最小的有效剂量，以维持疗效。

在开始使用该类药物后应注意观察随访，密切观察患者身体反应，如询问有无肌无力或肌痛、压痛、暗色尿等横纹肌溶解症状以及肝区不适、乏力等肝损害症状，应立即停药。

他汀类药物不良反应及处理策略他汀类药物的疗效和安全性已经得到充分的论证，现已成为动脉粥样硬化性疾病一级预防和二级预防的基石。

然而应用任何药物的治疗过程中都可能发生不良反应。

一般来讲，他汀类药物的不良反应主要包括四类：肝脏、肌肉、肾脏及糖代谢的不良反应。

肝脏不良反应服用他汀类药物过程中少数患者可能会出现血清丙氨酸转移酶、天冬氨酸转移酶升高。

一般认为单纯肝脏转氨酶轻度升高不是肝脏损伤的特异性指标，但是若同时出现乳酸脱氢酶或胆红素升高甚至凝血异常则提示肝脏发生器质性损害。

他汀治疗过程中若出现肝酶轻度升高，且患者无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据，无需减量或停药，注重4周后重新监测肝功能。

半数以上的患者无需非凡处理其肝酶就可以逐渐恢复正常。

若肝酶升高3倍以上，或出现了肝脏损害的其他表现则应该考虑减少用量或停药。

肌肉不良反应他汀类药物的肌肉损害是临床上值得关注的一类不良反应。

可以分为一下类型：1、肌痛：表现为骨骼肌酸痛及疼痛，但肌酸激酶正常；2、肌炎：有肌肉症状伴肌酸激酶升高；3、横纹肌溶解：有肌肉症状并伴有肌酸激酶严重升高（超过上限10倍）。

根据他汀类药物安全性评价专家共识的建议，可根据以下原则防范与处理他汀治疗相关性肌肉不良反应:1、若患者主诉有肌肉症状应及时监测肌酸激酶并与治疗前相比较；2、若患者有肌肉症状，伴或不伴肌酸激酶增高，应排除常见原因，如剧烈运动和重体力劳动；3、若患者有肌肉症状，肌酸激酶不升高或轻中度升高，应密切监测直至排除药物作用。

对糖代谢的不良影响有研究显示长期应用他汀类药物可能会增加新发糖尿病的风险。

但是应该指出的是，对于确诊动脉粥样硬化性疾病的患者应用他汀类药物的获益是肯定的，其降低心血管事件发病率、改善远期预后的有益作用远远超过增加糖代谢异常的不利影响，因而不应该对这一不良反应过分担忧。

对于必须服用他汀类药物的患者也可以通过改善生活方式和运动抵消新发糖尿病风险。

肾脏损害虽然近年有报道显示他汀治疗可能导致肾脏损害，但是大型随机试验未发现此现象，因此大家不必过分担心。