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・文献综述・中医治疗脑出血的临床研究进展廖辉杨家王月天津市第四中心医院中西医科（天津３００１４０）【中图分类号】Ｒ７４３．３４【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—７３６９（２０１０）０２—０２４９—０３随着医学、医疗模式的变化，对急性脑出血患者，采取有效的综合救治措施，越来越得到广泛重视。
综合救治是现代卒中治疗的标志，而中西医各有所长和优势，其相互为用，取长补短［１’２］，往往获得１＋１＞２的临床效果。
现就近１０年来中医药治疗脑出血的研究进展综述如下。
１病因病机中风是中医学的一个病名，它是以猝然昏仆，不省人事，或伴半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主要症状的一类急性脑血管病。
因其发病急，变化快，来势凶猛，像自然界的风一样“善行数变”、“变化莫测”，遂类比而名之为中风。
其主要包括出血性中风（脑出血）和缺血性中风（脑梗死）两大类。
中风病因学说的发展大体可分为两个阶段。
在唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，如《灵枢》认为：真气不足。
邪气独留；《金匮要略》认为：脉络空虚，风邪乘虚人中。
唐宋以后，特别是金元时代，才突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。
其中刘河间力主“心火暴甚”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热”。
其后明代医家张景岳又倡导“非风”说，提出：。
内伤积损”的论点。
并指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，……以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒。
”时至清代，叶天士又进一步阐明“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理。
清中叶，王清任又专以气虚立说，爰立补阳还五治疗偏瘫，至今仍为临床所用。
晚清、近代医家总结前人经验，结合现代医学知识，进一步探讨认为本病的发病机理，主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。
综上所述，中风发生病理虽较复杂，归纳起来不外乎风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、气（气虚）、虚（气虚、阴虚）、血（血虚）六端，其基本病机为本虚标实。
出血性脑卒中急性期的中西医综合治疗进展通过对近年来中西医结合综合治疗出血性脑卒中的方法和思路进行归纳和总结，为广大医药工作者探讨本病急性期综合治疗新方法提供参考和启迪。
以期找到治疗本病急性期的最佳治疗方案。
标签：出血性脑卒中；急性期；中西医综合治疗；综述出血性脑卒中亦即脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），是指非外伤性脑实质内出血，约占所有卒中的10%～15%。
脑出血有多种病因，其中高血压是最常出现的。
现阶段认为，本病首选综合性治疗，消除血肿，治疗的重心在于最大程度的恢复脑功能，减轻出血造成的脑损害[1]。
中医综合治疗、西医综合治疗和中西医结合是综合治疗的3种临床应用。
本文就我国出血性脑卒中综合治疗的现状作一综述。
1 出血性脑卒中的中医综合治疗中医综合治疗是针对出血性脑卒中的病因和病机，运用中医传统的治疗方法（中药内服、中药外用、针灸、推拿等）辩证施治。
本病急性期内科治疗时化瘀、清热、平肝熄风、通腑、醒神、解毒、补虚诸治法多辨证合并应用[2]。
各种治疗方法既可单独用于治疗，又可同时施治，然而本病急性期病情危重，综合的治疗手段往往更能取得满意疗效。
付渊博等[3]观察中医综合方案（包括推拿、针灸，中药注射剂早期介入，辨证中药汤剂，中药泡洗，中医健康教育等）早期干预本病的临床疗效和安全性，结果显示能促进患者神经功能恢复、显著改善患者临床症状、提高患者生活能力。
蒲正荣等[4]采用补阳还五汤和针灸、穴位注射联合治疗本病60例，疗效显著，提高了治愈率，降低了致残率和死亡率。
邹忆怀等[5]认为本病急性期患者病情往往不稳定，容易变化，临证时当灵活选用中医综合治疗，可提高患者临床疗效，减少并发症、病残率及死亡率。
另外，尚有研究报道[6]中医综合康复方案是有效、经济的出血性脑卒中急性期治疗方案，这是由于中医综合康复方案重视对患者的整体状况进行综合辨证调治，使得患者在神经功能缺损程度、日常生活活动能力等方面的改善优于西医综合康复组，且中医综合康复治疗的成本和效果比西医综合康复治疗更好。
中国中医急症２００９年１月第１８卷第１期ＪＥＴＣＭ．Ｊａｎ．２００９，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．Ｉ中医辨证结合西医分期治疗急性脑出血研究进展班文明倪代梅刘磊中图分类号：Ｒ７４３．３４文献标识码：Ａ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２００９）０１一０１１１—０２【关键词】急性脑出血中医辨证西医分期急性脑出血因其发病突然，病情变化急骤，迅速达到极期。
轻则失语、偏瘫，重则神昏、高热，不治而亡，从而成为“急症之首”。
近年来中医辨证结合西医分期治疗急性脑出血Ｉ临床研究取得了很好的效果，并且显示出广阔的前景。
现就中医辨证结合西医分期防治急性脑出血Ｉ临床研究近况综述如下。
１病机及治法研究覃正壮…认为，血瘀痰闭是出血性中风急性期最关键的标象，急当活血化瘀、化痰开窍。
樊水平等１２１认为，肝阳暴亢化风是中风病风、火、痰、瘀级链反应的始动因子，治疗以驱邪为主，具体包括平肝潜阳、息风通络、清热化痰、活血化瘀、通腑泄热。
林安基等旧１认为，痰水相生、水肿与瘀血并存是脑出血进行期的一大病机特点，故治疗以破瘀醒神、化痰消水。
王永炎等¨Ｉ提出．“毒损脑络”病机，认为风、火、痰、瘀之外，必有更为直接的致病因素，即所谓“内生毒邪”，年老体弱、阴虚火旺、外感风寒都可促成痰瘀互结，蕴结成毒，毒损脑络发为卒中，因此，治疗应以扶正护脑为等一要药。
张丽霞”Ｉ认为，风、火、痰、瘀为脑出血发病潜在的病理基础，气机逆乱为其病因病机的关键，应治以凉血息风化痰。
沈冲等１６－总结出中风病急性期病机特点为气虚失于帅血，经络瘀滞不通，故治疗以益气化瘀为主。
由此可见，脑出血急性期患者多为本虚标实，以标实为主，标实为风、火、痰、瘀、滞，本虚为气虚、阴虚，治疗重点在于祛邪，阻止病邪传变，使邪去正自复，祛邪即安正。
２临床研究２．１证候分类薛颖ｎＩ将脑出血按发病时间的不同，分为超急性期（发病６ｈ内）、急性期（发病６ｈ至２周）和恢复期（发病后２周至６月），认为超急性期中医辨证属肝阳暴涨，气血逆乱，上冲于脑，故以镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减以平肝潜阳、醒脑开窍；急性期多属风、火、痰、瘀夹杂致病，并可见热盛灼阴，津亏液竭之证，治以降火涤痰，开窍促醒为主，辅以化痰通络、固护阴津；恢复期又分为恢复初期（发病２周至１月），多属痰浊中阻及邪热灼阴两类，恢复后期（发病１月至６月），治以滋补肝肾，益气活血，内外同治。
谢春荣等１。
１根据病程分期辨治高血压脑出血，早期以平肝息风、泻火解毒、止血活血为法；中期以化瘀活血解毒为法，后期以益气补肾、活血通络为法。
樊永平等…认为，实安徽省阜阳市太和中医院（阜阳２３６６０７）・１ｌｌ・・综述・证是中风病急性期的主要证型，肝阳暴亢、风痰瘀阻和痰热腑实三型占有主导地位，以平肝泻火通络、活血化瘀、化痰通络、通腑化痰为治法的小复方，能降低中医症状评分和ＮＩＨＳＳ评分，提高Ｂｌ评分。
杨劲松等１９ｌ将中风中脏腑分为痰蒙神窍、痰热内闭心窍、肝阳上亢三型，用脑出血方加减治疗，效果良好。
高萍等”０１将脑出血急性期分四证：风痰阻络，治以开窍化痰、活血化瘀；肝阳上亢，治以镇肝息风、活血化瘀；气虚血瘀，治以益气活血通络；阴虚风动，治以养阴息风、活血化瘀。
２．２主方加减（Ｉ）脑出血超急性期：薛颖１７Ｉ以镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减平肝潜阳、醒脑开窍剂治之。
唐园园等Ｉ…临症时对同属阳闭之痰火闭窍和风火闭窍患者，先灌服或鼻饲安宫牛黄丸，并用攻邪开闭方加减以平肝息风，化痰开窍；属阴闭之痰湿蒙窍，先灌服或鼻饲苏合香丸，继以涤痰汤加减。
（２）脑出血急性期：吴艳华“２Ｉ用生大黄、玄明粉（冲服）、厚朴、枳实、胆南星、法半夏、瓜蒌、竹茹、石菖蒲、黄连等通腑泻热豁痰祛瘀治疗急性脑出血（２—７ｄ）４２例，显效３２例，有效３例，无效２例，死亡５例，总有效率８３．３３％。
张文学等““总结出活血化瘀法治疗脑出血初期（２—７ｄ，药用生大黄、川贝母、厚朴、枳实、羚羊角粉、黄芩、玄参、丹参、桃仁、当归、芒硝、水蛭、钩藤、石决明）口服或鼻饲治疗７２例，基本痊愈２６例，显著进步２１例，进步１８例，无变化２例，恶化２例，死亡３例，总有效率９０．２８％。
廖辉等”４１用田黄活血通络汤（三七粉、制大黄、茜草根、蒲黄、地龙、桃仁、红花、川芎）治疗３２例，显著进步１４例，进步６例，恶化或死亡２例，显著进步率７１．８８％。
袁丹柱等”¨用抵当汤合五苓散加味汤（水蛭、大黄、桃仁、葛根、川芎、丹参、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓、牛膝、益母草、黄芪）水煎服治疗３８例，总有效率７８．９６％。
杨劲松等…用脑出血方（天麻、钩藤、黄芩、赤芍、丹参、地龙、石菖蒲、牛膝、茯苓）治疗病程为３ｄ以上脑出血３０例，基本痊愈８例，显著进步１２例，进步４例，无变化或恶化２例，死亡４例，总有效率８０．Ｏ％。
饶和平“６１用天麻葛根二陈汤（法半夏、葛根、陈皮、茯苓、菊花、白蒺藜、白术、天竺黄、大黄、三七粉、丹参、泽泻、猪苓、甘草）治疗脑出血急性期５２例，基本痊愈１４例，显著进步２０例，进步１２例，无变化２例，死亡４例，总有效率８８．４６％。
王晓君等”７Ｉ用活血化瘀、通腹醒神中药（生大黄、芒硝、胆南星、石菖蒲、郁金、冰片、丹参、水蛭、羚羊角）口服治疗出血性中风４５例，显效３２例，有效５例，无效２例，死亡６例，总有效率８２．２％。
张风强等１”１用活血化瘀通络中药（丹参、鸡血藤、赤芍、红花、牛万方数据・１１２・中国中医急症２００９年１月第１８卷第１期ＪＥＴＣＭ．Ｊａｎ．２１１１，！丛ｌ坠Ｎｏ．１膝、地龙）治疗高血压脑出血微创术后１２７例，存活１１８例，死亡９例，３个月后随访，瘫痪肢体肌力进步４级４９例，进步３级以上５６例，进步１—２级１０例，无改善３例，疗效显著。
（３）脑出血恢复期：李清波１１９１用加味温胆汤（胆南星、瓜蒌仁、陈皮、半夏、黄芩、枳实、茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、全蝎、地龙）治疗本病１００例，显效７６例，有效２０例，无效４例，总有效率９６％。
沈冲等…用补阳还五汤加味（黄芪、当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、路路通、泽兰）治疗本病２００例，痊愈１０７例。
好转６６例，无效２７例，总有效率８６．５０％。
２．３中成药应用李洁霞等｜２０Ｉ用丹参注射液治疗中小量高血压脑出血８６例，基本治愈１９例，显著进步３２例，进步３０例，无效５例，总有效率９４．１７％。
徐顺贵等Ｉｚ¨用清开灵联合复方丹参注射液治疗急性脑出血４５例。
基本治愈８例，显著进步１８例，进步１２例，无变化２例，恶化２例，死亡３例，总有效率８４．４４％。
黄炳峰１２２’采用醒脑静注射液治疗本病２９例，治疗组意识恢复时间１０～４２ｈ，平均２８．４ｈ；对照组意识恢复时间１２—１２４ｈ，平均４０．８ｈ。
在术后最大水肿面积及神经功能缺损评分方面，术后１５ｄ治疗组改善均优于对照组。
田兆兴等忙卦用血塞通注射液治疗急性脑出血３６例，基本治愈１０例，显著进步１６例，进步６例，无变化２例，恶化２例，总有效率８８．８９％。
柯来顺等Ⅲ１用通心络胶囊治疗脑出血３２例，基本治愈６例，显著进步１６例，进步８例，无变化ｌ例，死亡１例，总有效率９３．７５％。
王超等【２５】用刺五加注射液治疗急性脑出血４４例，治愈１８例，显效２０例，有效４例，无效２例，总有效率９５．４０％。
张文燕等１２６Ｉ用安宫牛黄丸治疗急性脑出血，在促进清醒、降低死亡率、改善患者预后方面均有满意疗效。
张小平忙川用热毒宁注射液治疗急性脑出血３２例，基本痊愈６例，显效１３例，有效ｌＯ例，无效３例，总有效率９０．６３％。
邓志１２８Ｉ运用痰热清注射液治疗急性脑出血３２例，基本痊愈９例，显著进步１５例，进步６例，无变化２例，总有效率９３．７５％。
３结语综上所述，中医药对急性脑出血的证治研究已取得很大进展，特别是活血化瘀药物的临床应用研究，是急性脑出血中医论治的拓展与创新。
笔者认为，今后须在以下方面进一步加强：首先，本病病机较为复杂，变化多端，风、火、痰、瘀、滞交织，单纯平肝息风、化痰通络、通腑调气、活血祛瘀、益气活血等治疗，难免偏颇，故应根据具体病情，分期辨证论治；其二，活血化瘀药物应用“时间窗”尚需规范；其三，采用中西医结合方法治疗急性脑出血的研究应进一步规范化，尤宜进行一些多中心、大样本、随机对照的临床研究，注重结局指标的观测与评价；其四，加强对中医药综合方法防治脑出血的研究应受到充分重视；其五，利用中医辨证论治与基因之和技术及有效生化指标相结合，注重证据的真实性与可重复性。
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