实验动物使用许可证年检申请表

动物年检报告申请1.申请人信息•姓名：[申请人姓名]•联系方式：[申请人联系方式]•地址：[申请人地址]2.动物基本信息•动物种类：[动物种类，如狗、猫、兔子等]•养殖数量：[养殖数量]•养殖地点：[养殖地点]3.年检计划为确保动物的健康状况和生产环境的卫生安全，特申请进行年度动物年检。

具体的年检计划如下：•时间：[年检计划的具体时间]•地点：[年检计划的具体地点]•目的：[年检计划的目的，如对动物的健康状况进行评估，检查养殖环境卫生状况等]4.动物年检报告申请理由•养殖动物的健康状况直接关系到养殖业的发展和经济效益。

通过年度动物年检，可以及时发现动物的健康问题，采取相应的措施进行治疗和预防，确保养殖动物的健康状况。

•养殖环境的卫生状况对动物的健康有重要影响。

通过年度动物年检，可以对养殖环境进行评估，及时发现和处理潜在的卫生问题，确保养殖环境的安全和卫生。

•年度动物年检可以提高养殖者的养殖管理水平和科学养殖意识，促进养殖业的可持续发展。

5.年检内容年度动物年检主要包括以下几个方面的内容：•动物健康状况评估：对养殖动物的外观、行为、消化系统、呼吸系统、体温等进行检查，评估动物的身体状况和是否存在潜在的健康问题。

•养殖环境卫生状况检查：对养殖环境的卫生状况进行检查，包括饲养场地的清洁程度、消毒情况、污水处理情况等。

•疫苗接种情况记录：查看养殖动物的疫苗接种记录，确保动物接种了必要的疫苗，预防疫病的发生。

•饲养管理措施评估：评估养殖者的饲养管理措施，包括饲养动物的饲料选择、饲喂方法、养殖环境的温湿度控制等。

6.申请费用•年度动物年检的费用为：[费用金额]•申请人同意按照规定支付年度动物年检的费用。

7.申请流程•申请人填写本申请表，并签字确认。

•将申请表通过邮件、传真或邮寄方式提交给相关部门，申请表上注明具体的提交方式和联系人信息。

•相关部门收到申请表后，将在规定时间内进行审核，并通知申请人审核结果。

8.申请注意事项•申请人需确保填写的申请信息真实有效，如有虚假信息或隐瞒重要事实，申请可能被拒绝。

实验动物伦理审查申请表
项目名称：
项目负责人：
申请日期：
所需实验动物：例：BALB/c Nude，SPF级
数量：
来源：公司名称
生产许可证编号：公司的许可证编号
饲养场地：x大学x医院实验动物中心
使用许可证编号：x（津）20xx-000x
动物实验设计：
300字左右动物实验设计论述，包括实验目的，实验设计，动物的实验处理以及需观察或者取得的实验指标等。

项目负责人的承诺：
项目负责人会严格遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》，同时，本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利，遵循有关动物实验伦理原则，并严格遵守xx大学x医院的相关规章制度。

实验动物使用许可证年检资料信息表（20 ）年度填报单位（公章）：填报日期：河南省科学技术厅条件财务处印制表1：实验动物管理机构工作情况统计表单位名称（盖章）：注：1、此表主要是统计受检单位实验动物管理机构，自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，围绕单位实验动物管理与发展等开展了那些工作，召开过几次会议，每次会议的主要议题及研究解决了那些实际问题等；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。

表2：实验动物设施运行管理情况统计表单位名称（盖章）：注：1、此表主要是统计受检单位按照现行国标《实验动物环境及设施》技术指标要求，定期对本单位实验动物环境及设施、设备进行全面检测或维修的情况统计，即自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，检测、维修过几次，每次检测、维修的项目及结果等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。

表3：实验动物购入情况统计表注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，购入实验动物的品种、数量等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。

表4：实验动物饲料购入情况统计表注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，购入实验动物饲料的品种、数量等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。

表5：动物实验（检定）及对外服务情况统计表注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，开展动物实验（检定）及对外服务等情况。

实验动物生产许可证年检报告
（2018 年）
北京市实验动物管理办公室制
填表须知
1、请认真阅读填表须知后再填写，并保证所提供的信息真实可靠。

2、有两个以上（含两个）实验动物生产许可证的单位请注意，每个许可证填写 1 份年检报告。

3、年检报告共分为七部分，共计 13 个表格；第七部分只用于设施未运行的单位填写情况。

4、凡涉及单位名称、机构的地方，请填写全称。

一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写）
表 1
二、实验动物管理机构工作情况表 2
三、实验动物从业人员管理情况表 3
职业安全保障
措施落实情况
四、本年度实验动物生产情况表 4
表 5
五、相关产品使用情况表 6。

实验动物使用许可证年检报告
（2018年）
北京市实验动物管理办公室制
1
填表须知
1、请认真阅读填表须知后再填写，并保证所提供的信息真实可靠。

2、有两个以上（含两个）实验动物使用许可证的单位请注意，每个许可证填写1份年检报告。

3、年检报告共分为六部分，共计13个表格；第六部分只用于设施未运行的单位填写情况。

4、凡涉及单位名称、机构的地方，请填写全称。

2
一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写）表1
二、实验动物管理机构工作情况
表2
3
三、实验动物从业人员管理情况表3
4
四、实验动物及相关产品使用情况表4
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6
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表5
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表6
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五、实验动物设施运行情况表7
表8
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表9
表10
表11 11
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表
六、需要说明的其他情况
12
13。

实验动物使用许可证
申请书
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人：联系电话：
受理单位：受理日期：
填报说明
1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。

2．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。

3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。

4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
（3）其它相关证明材料。

5．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。

6．空格不够填写时，可另附加页。

7．本申请书同样适用于增加适用范围。

1．单位基本情况
单位名称：
单位地址：邮政编码：联系电话：联系人：
法定代表人：动物设施负责人：
设施地点：
2．申请项目
2.1 一般动物实验设施
2.2 特殊动物实验设施
3．动物实验设施保障情况
3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
3.2 主要仪器设备（或标准物质）
3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）。

实验动物使用许可申请表首次申请实验方案修改三年复评审研究组长基本资料课题相关资料兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明——《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。

（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。

（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料2、实验动物资料3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？否是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？否是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？3)说明动物如何适应实验操作4)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。

实验动物生产许可证年检申请表
（）年度
填报单位（公章）：
许可证编号：
填报日期：
海南省实验动物管委会办公室
附表1：
实验动物种源情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表2：
实验动物及相关产品销售情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表3：
实验动物垫料、饲料来源情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表4：
现有管理制度及操作规程情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表5：
设施维护运行记录、实验原始记录清单
填报单位（盖章）：年检年度：
附表6：
实验动物质量自检情况表
填报单位（盖章）：年检年度：。