壳核、丘脑脑出血ppt课件

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脑出血的诊断与治疗ppt课件

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出血性卒中脑出血 TIA发作史多无 SAH 无
缺血性卒中脑血栓形成常有脑栓塞可有
发病年龄
发病形式
50-60岁
急（分、小时）
青中年
急骤（分）
60岁以上为多
较缓（小时、日）
年龄不定
最急（秒、分）
发病时情况
多在情绪激动、用力、血压骤升等活动情况下发病
常有有常有有可有有可有冠心病可有增高含血高血压病
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MRI 对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化。此检查耗时较长，不如CT简便、快捷，但对幕下出血优于CT，可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血，能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死），显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号（Hb）的动态变化判断出血时间。
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【

病
理】
70％的Байду номын сангаас血压性脑出血发生在基底节区

（壳核、丘脑）。壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（42％）、脑桥支（16％）、小脑上动脉分支（12％）、颞顶枕白质穿支（10％）
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【临床表现】

好发年龄：50－70岁，男＞女，冬春季易发；常在活动或情绪激动时发病出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕吐，血压明显升高；症状常在数分至数小时内达到高峰；临床表现因出血部位和出血量不同而异：出血量较大时，除局灶症状（偏瘫、凝视、失语）外，常有高颅压症状（头痛、呕吐、昏迷、血压增高等）。

不同部位脑出血的表现PPT课件

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不同部位出血的表现
脑室出血：约占脑出血的3-5%。出血量小者，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，多无意识障碍及偏瘫失语等局灶性神经体征，易误诊为蛛网膜下腔出血。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深、双侧瞳孔缩小如针尖样、四肢及张力增高、脑膜刺激征阳性、早期出现去脑强直发作；常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等，预后差，多迅速死亡。
不同部位脑出血的表现
一病区：胡昆
1
脑是神经系统的最复杂部分，是人体的控制中枢，它被颅骨保护着，从侧面看，可见到脑的三个部分：大脑：控制我们的思维；小脑：协调我们的运动；脑干：控制呼吸及心率等基本生命活动。
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大脑的结构
大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓、小脑
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脑出血是脑血管破裂后，血液渗入脑实质引起的临床症状，病情较急，一般较脑血栓、脑梗塞严重。常见的原因是高血压、脑动脉硬化等，其次是脑血管畸形、先天性动脉瘤等。脑出血常在活动或情绪激动时发病，一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状，不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。
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不同部位出血的表现
丘脑出血：约占脑出血的20%，系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，分为局限型（血肿局限于丘脑）和扩延性（血肿波及内囊内侧）。病人常有“三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均可有障碍，但深感觉障碍更明显，可伴有偏身自发性疼痛和痛觉过敏。可出现特征性眼症，如两眼不能向上凝视或不能凝视鼻尖，眼球汇聚障碍和瞳孔对光反射迟钝等。优势侧出血可出现丘脑性失语，也可出现丘脑性痴呆。丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复语言，发音困难，复述相对较好，朗读存在障碍等丘脑性痴呆：记忆力减退，计算力下降，情感障碍，人格改变等

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上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜
(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室
→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动
临床表现
(1) 基底节区出血
③尾状核头出血 ❖ 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 ❖ 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 ❖ 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 ❖ 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现
临床表现
(3) 脑桥出血（10%）
基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑
数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡
1. 一般治疗
安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位预防感染、保持水、电解质平衡
治疗
2. 调控血压
(1) 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)
Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量)
(1) 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)
小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)
发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见 CT可显示血肿

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3.脑血管造影：临床上怀疑动静脉畸形(AVM)或脑动脉瘤破裂出血时，脑血
管造影可明确病因，具有其他检查无法代替的价值。
4.腰椎穿刺：对确诊脑出血有一定的价值，但对颅内压很高的患者，腰穿检
查有诱发脑疝的危险。CT.广泛应用后，已很少采用腰椎穿刺诊断脑出血。
三、诊断与鉴别诊断
MRI检查慢性期：箭头在T2上出现低信号环，是含铁血黄素沉着使T2缩短所致。软化灶形成者，呈长T1和长T2信号。
一、概述
脑室出血分为原发性脑室出血与继发性脑室出血两种。前者系指脑室脉络丛、脑室内和脑室壁血管以及室管膜下1.5cm以内的脑室旁区的出血；后者较为多见，多为脑实质内出血破入脑室所致。
二、临床表现
脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的患者，60-70岁更多见。发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下发病。起病常较突然，出血前多数无前驱症状，出血后临床表现轻重与以下因素有关：
（3)囊腔形成期：发病2个月后血肿一般完全吸收，周围水肿消失，不再有占位表现，呈低密度囊腔。
三、诊断与鉴别诊断
血肿形成期(急性期)：
三、诊断与鉴别诊断
血肿吸收期：
三、诊断与鉴别诊断
囊腔形成期：
三、诊断与鉴别诊断
辅助检查
2.颅脑MRI扫描：慢性血肿的MRI特征——高信号血肿，外加一个低信号含铁
二、临床表现
由于出血部位及范围不同可产生一些特殊定位性临床症状：
1.壳核-内囊出血：临床最常见，约占脑出血的60%。壳核-内囊出血病灶
对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲的“三偏综合征”。双眼向病灶侧凝视，呈“凝视病灶”。优势半球病变可有失语。
二、临床表现
2.丘脑出血：约占脑出血的20%~25%，多见

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病因：
高血压性脑出血:最常见的病因. ➢ 高血压伴发脑内小动脉病变,血压骤升使动脉破裂
所致。 ➢ 高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%
的脑出血患者有高血压。以下因素可能与出血有关： ➢ 微动脉瘤（microaneurysm)又称粟粒状动脉瘤 ➢ 小动脉壁的脂质透明变性（lipohyalinosis) ➢ 脑软化后出血
大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面
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病理生理
脑出血
➢ 新鲜出血与周围脑组织分界清楚，出血24小时后，血肿周围出现大量多核白细胞浸润，紧靠血肿四周的脑组织破碎坏死。
➢ 出血灶周围为水肿带，脑水肿使局部静脉回流受阻，出血小静脉、毛细血管渗血，引起斑点状出血。
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脑出血
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辅助检查
1.头颅CT检查
CT检查--首选
CT显示左侧壳核出血高密度病灶
➢ 圆形或卵圆形高密度血肿, 边界清楚
➢ 不规则/分叶状/密度不均预示血肿可能增大
➢ 可显示穿破脑室/血肿周围水肿带/占位效应
/脑室铸型(大量积血)/脑室扩张
➢ 血肿吸收→低密度&囊ห้องสมุดไป่ตู้变
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脑出血
辅助检查
5. 其他检查血尿便常规肝、肾、凝血功能心电图检查，胸片检查
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脑出血
诊断要点
50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能，头颅CT检查可提供直接证据。
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2、高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。
3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。
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（六）心理护理
主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除
其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家
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辅助检查
1、头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。
2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。
4、血常规：WBC增高。 5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝） 6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量 ≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。
3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经
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（五）用药护理
1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。
注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡

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脑出血的临床表现
脑出血的诱因
❖ 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素
❖ 疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血
❖ 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力排便等,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。
华人：36.4% 日本人：25.8%-29.0% 中北欧国家：10%左右
性别
男性>女性
年龄
随年龄增长，发病率亦逐渐增加较脑梗塞者年轻华人发病年龄较西方人年轻10岁
脑出血的原因
1.高血压脑内细小动脉硬化
最主要原因，占80%以上其中主要是：动脉硬化变性性改变、微动脉瘤。
2. 脑淀粉样血管病(CAA) 占脑出血的2%～9.3%，且随年龄增长其发病率直线上升；是70岁以上脑出血(特别是脑叶出血)的主要原因之一特点: 再出血率和多灶性脑出血率均较高
一、一般症状
1. 起病形式
起病急：数分钟或数小时内达高峰体力劳动或情绪激动时发病，睡眠时占15%
2. 意识障碍
50%以上患者存在不同程度的意识障碍
3. 血压增高：约90%患者增高至较高水平
一般症状
4. 头痛最重要的症状之一约40%的脑出血患者出现 5. 呕吐最重要的体征之一 49%的幕上脑出血病人呕吐 6. 痫性发作 10%的患者，部分性发作多见
2.出血方式
血管破裂：高血压病、脑淀粉样血管病、AVM和动脉瘤等点状、环状出血：栓塞、血液病、感染等瀑布或雪崩式出血：附近血管因机械压迫扭曲而破裂因缺血、缺氧而坏死所致
病理生理学改变
1．血肿周围组织(PHT)缺血 2．血管周围组织水肿 3．白细胞浸润 4．血肿周围神经元损害血肿周围神经元及其它脑组织的损害常为可逆性
一般症状
（3）脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了感染性发热的危险。对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量，其次也可进行物理降温。
壳核及丘脑区出血
ห้องสมุดไป่ตู้ 鸣谢
❖本课件大量资料及图片来源于王院长主编《脑血管病学》，特此表示感谢！
脑出血定义：
❖ 脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。
➢流行病学资料
脑出血构成比：占全部脑卒中的20%-30%
8．其他
⑴非高血压患者的急性血压增高 ⑵脑过度灌注：颈部血管手术引发脑出血 ⑶持续紧张状态：如麻将桌脑出血等 ⑷脑动脉炎：特异性或非特异性脑动脉炎如钩体感染等
9．原因不明
发病机制
高血压
小动脉管壁玻璃样变
微动脉瘤、动脉壁纤维素样坏死血压骤然升高
破裂出血
脑出血的病理基础
❖ 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。
❖ 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。
脑出血的病理改变
1. 出血部位基底节区最常见：壳核出血占全部脑出血的50-70%左右；丘脑出血约占20% 左右其他部位(脑叶、脑干、小脑、脑室) ：约占15-25%
3. 动静脉畸形或动脉瘤
是年轻人脑出血（特别是脑叶出血）的重要原因动静脉畸形（AVM）动脉瘤脑底异常血管网(Moyamoya病)
4．药物性
抗凝剂、溶栓剂、抗血小板治疗、毒品滥用等
5．瘤卒中
颅外肿瘤脑转移或颅内肿瘤
6．血液病
白血病、血小板减少症、血友病、再障等
7．梗死性出血
脑栓塞、大面积脑梗死、抗凝或溶栓过度
一般症状
7.发热脑出血患者可出现发热，主要有以下四种情况：（1）感染性发热：主要由肺部感染或尿路感染引起。其他还有二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。
一般症状
（2）中枢热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血等。临床表现为持续性高热，体温多在39℃以上，患者无汗，躯干皮温高而肢端发凉，不伴寒战，没有与体温改变相应的心率改变，用解热药无效。退热的处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。
❖ 内囊前肢：中间为丘脑前辐射，两侧为额桥束。
❖ 内囊膝：皮质核束，从中央前回下1/3(躯体运动区头面部代表区)发出的纤维到脑干一般躯体运动核和特殊内脏运动核。
❖ 内囊后肢：两侧为丘脑中央辐射和顶枕颞桥束，中间有皮质脊髓束与皮质红核束及听辐射（颞横回皮质听觉中枢）、视辐射、丘脑后辐射。
❖ 壳核：壳核前部由大脑中动脉的纹状体动脉供血；壳核中部由大脑中动脉的豆纹动脉供血；壳核后部，由颈内动脉的脉络膜前动脉供血。
壳核、丘脑血供
丘脑主要由四组动脉供血： ❖ 1.结节丘脑动脉：又名丘脑极动
脉。发自后交通动脉，但约3040%人先天缺失（此时该区域由旁中央动脉供血），供应丘脑前部。 ❖ 2.丘脑旁中央动脉（旁正中动脉）：又名丘脑穿通动脉。主要供应双侧丘脑旁中央区域即中脑上部和丘脑旁中央部分，包括内板核群和大部分背内侧核。病变时主要表现为神经心理学异常。 ❖ 3.丘脑膝状体动脉：又名下外侧动脉。起自大脑后动脉P2段，主要供应丘脑下外侧。病变时表现主要为运动、感觉症状，特别是感觉症状突出。 ❖ 4.脉络膜后动脉：起自大脑后动脉P2段,主要供应丘脑后部。闭塞时临床表现比较复杂，主要包括以下几点：视野缺损，可以为偏盲或象限盲，对侧肢体无力、感觉障碍，肌张力障碍，失语、记忆障碍等神经心理学异常。
壳核、丘脑解剖位置
丘脑
丘脑
壳核
壳核
内囊
内囊
❖ 背侧丘脑呈三角形，后端为丘脑枕。内囊呈向外开放的 “八”字形，其前肢位于尾状核和豆状核之间，后肢位于豆状核和背侧丘脑之间，前、后肢交会处称作内囊膝部。脑血管意外常累及内囊。
豆状核：位于岛叶深部，在水平切面和额状切面均呈尖向内侧的楔形，并被两层白质分成3部分，外侧部分最大，称壳核，内侧两部分，颜色较淡，合称苍白球。