2018医院病案首页附页

医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。

共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。

1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。

2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。

3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。

4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。

5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。

6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。

7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。

（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。

1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。

3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。

4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。

5.调温费：包括取暖费、空调费等。

（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。

1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。

2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。

3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。

4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。

5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。

填写人员：1、术者或I 助 麻醉医师 2、术者或I 助 麻醉医师 3、术者或I 助 麻醉医师 4、术者或I 助 麻醉医师 患者入住重症监护病房：□ 1.无 2.有 次数ICU 类型入住时间转出时间再次入住ICU 计划及原因1 年月日时间分 月日时间分2 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因：3 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因：4 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因：5 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因： 6年月日时间分月日时间分1.无 □2.有 □，原因：患者入住重症监护室期间器械使用情况：□ 1.无 2.有 ICU 类型使用器械及导管类型 开始使用时间结束使用时间是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分）年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分年月日时分月日时分□1.是 2.否 小时 分医疗机构：XX 市中医医院（组织机构代码：）医院管理 附 页病案号： 住院号： 第 次住院手术操作补充填写表填写项目主要手术及操作其他手术及操作1其他手术及操作2其他手术及操作3手术及操作名称 手术及操作编码择期手术 □ 1.否2.是，术前准备时间 天□ 1.否 2.是□ 1.否 2.是□ 1.否 2.是手术开始时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 年月日时分 手术结束时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 年月日时分 术前预防性抗菌药物给药时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 年月日时分 麻醉开始时间 年月日时分年月日时分年月日时分 年月日时分 麻醉方式ASA 麻醉分级切口部位有无重返手术室手术计划□ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 重返手术室目的手术切口感染 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 手术并发症□ 1.无 2.有□ 1.无 2.有□ 1.无 2.有□ 1.无 2.有医院感染情况：□1.有 2.无医院感染是否与手术相关：是否1.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：2.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：3.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：4.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：标本来源：□血液病原学代码年月日□血液病原学代码年月日□尿液病原学代码年月日□尿液病原学代码年月日□粪便病原学代码年月日□粪便病原学代码年月日□痰液病原学代码年月日□痰液病原学代码年月日□其他分泌物病原学代码年月日□其他分泌物病原学代码年月日抗菌药物名称1 抗菌药物名称2 抗菌药物名称3抗菌药物名称4 抗菌药物名称5 抗菌药物名称6抗菌药物使用情况：□I联□Ⅱ联□□Ⅲ联□Ⅳ联□＞Ⅳ联患者护理相关情况：是否发生压疮□1.是 2.否是否住院期间发生□1.是 2.否压疮分期□1期 2期 3期 4期输液反应□ 0.未输1.无 2.有，引发反应的药物：，临床表现住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是 2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度□1. 一级 2. 二级 3. 三级 4.未造成伤害跌倒或坠床的原因□1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 9.其他原因住院期间身体约束□1.有 2.无离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：。

湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南The standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records in Hubei province.Hubei province has established a set of standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records. These guidelines aim to ensure the accuracy and completeness of information recorded on these pages.The first aspect that these guidelines address is the patient's personal information. It is essential to accurately record the patient's name, gender, age, and identification number. This information serves as the foundation for identifying and tracking the patient's medical records throughout their hospital stay. Thehospital staff must ensure that this information is entered correctly to avoid any potential confusion or misidentification.Another critical aspect covered in these guidelines is the recording of medical history and current symptoms. Detailed information about past surgeries, major illnesses, allergies, and chronic diseases should be documented in chronological order. Moreover, it is important to recordthe primary symptoms that led to hospitalization accurately. This will aid healthcare professionals in understanding the context of the patient's condition and provide appropriate treatment.Furthermore, these guidelines emphasize the necessity of accurately documenting diagnostic tests and results. Detailed reports from laboratory tests, imaging examinations, pathology findings, etc., should be attached as supporting documentation whenever possible. Additionally, it is crucial to record any medications taken by thepatient before admission promptly.Medication administration during hospitalization also requires careful documentation according to these guidelines. Information regarding medication name, dosage,frequency, route of administration, start date and time of medication administration should be recorded accurately and completely. Any adjustments made to dosages or medications during the course of treatment should also be adequately documented.Additionally, these guidelines emphasize precise recording of surgical procedures performed on patients during their hospital stay. A detailed description should be provided regarding surgical date and time, surgery type (e.g., emergency or elective), anesthesia method used (general or regional), as well as specific details about the procedure itself.The discharge process is another crucial aspect addressed by these guidelines. Detailed information regarding the date and time of discharge, details on post-discharge medical recommendations, medications prescribed upon departure, and any necessary follow-up appointments should be recorded accurately in order to ensure continuity of care for the patient.Overall, the standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records in Hubei province provide clear instructions and expectations for healthcare professionals. Adhering to these guidelines ensures that medical records are accurate, complete and enables effective communication among healthcare providers. This ultimately improves patient care and safety.湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南湖北省制定了一套住院病案首页附页填写规范技术指南，旨在确保这些页面上记录的信息准确完整。

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否” 即终止。

选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他 约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成” 选择“1.是”，即终止。

选择了 “2.否”，要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异” 选择“2.否”，即终止。

选择了 “1.是”，要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他 ” 做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间” 需要在□选择。