气管插管时生理及病理生理反应

一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。

二、禁忌症：没有绝对禁忌症。

肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。

三、呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。

2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。

（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。

八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。

这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。

四、常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。

吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。

2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

气管插管技术操作规范一、适应症1、在全身xx时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。

2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。

呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。

3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。

二、禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。

2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。

并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。

插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。

主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。

麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。

三、术前准备选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备xx面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。

四、操作方法及程序经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。

1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。

2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。

将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。

挑起会厌以显露声门。

3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。

如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。

4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。

新生儿窒息一、定义新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间歇而浅表的呼吸。

若出生时呼吸正常，但数分钟后出现呼吸抑制者也属新生儿窒息。

本病可以是胎儿窘迫的延续，也可以是娩出过程引起的呼吸循环障碍。

病因：新生儿窒息的病理生理基础和本质为缺氧、酸中毒，酸中毒引起的凝血功能紊乱又加重组织缺氧缺血，严重者可导致感染、休克、多器官功能衰竭甚至死亡。

二、诊断：窒息程度以生后1分钟内为标准（根据皮肤颜色、心率、弹足底或插管反应、肌张力、呼吸）：8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。

若生后1分钟评分≥8分，而数分钟后降至≤7分，亦属窒息。

三、治疗(一)分娩时处理胎头娩出后立即挤净或吸除口、咽喉、鼻内的粘液。

(二)分娩后处理1.小儿正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足发紫者，予以观察。

2.小儿正常呼吸，心率>100次/分，但青紫明显，给氧气吸入，观察。

3.小儿无自主呼吸及（或）心率＜100次/分，立即气囊加压给氧15～30秒（加压与新生儿呼吸同步），无增快者则气管插管加压给氧，若心率＜80次/分，加作胸外按压心脏（术者双手紧裹儿胸，双拇指置于胸骨的下1/3处，即在乳头联线之下和剑突之上。

每次按压胸骨下陷1.5cm左右，每分钟按压120次。

）。

每按压心脏3次给加压呼吸1次。

1)若在娩出前4h内，其母用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制，可用纳洛酮0.1mg/kg(静注或气管内推入),必要时可隔5分钟再用。

2)经气管插管加压给氧并胸外按压心脏30秒后，心率仍＜80次/分，给1﹕10000肾上腺素（0.1～0.3ml/kg），静注或气管内滴入，必要时每5分钟重复1次，至心率≥100次/分。

3)给肾上腺素后，心率仍＜100次/分，有代谢性酸中毒者（由于缺氧，糖原进入无氧酵解，导致大量乳酸堆积，），在有效通气条件下给5%SB2-3ml/kg，稀释成1.4%静滴。

4)经上述用药后周围组织仍有灌注不足，脉细、持续休克者可用多巴胺。

气管插管的应急处置情况报告一、事件概述患者：女性，55岁，于2023年12月06日，在插管全麻下行腔镜下左半结肠癌根治术+回肠造瘘术的患者。

术毕于13：50转入室麻醉科复苏，体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，12次/分，血压110/78mmHg。

待患者清醒、肌力恢复后遵嘱予气管导管拔除，拔管35分钟后患者突发意识障碍、指脉氧下降的状况。

护士立即配合医生进行重新气管插管应急处置。

二、事件处理过程1.现场评估突然发现患者呼之不应，指脉氧下降。

立即予进行初步评估，并判断患者可能出现了麻醉引起呼吸抑制的突发状况。

2.给予氧气和紧急呼叫医生患者发生病情变化后立即给予氧气，简易呼吸器辅助呼吸，提高血氧饱和度。

同时呼叫麻醉医生，并将患者的状况告知医生，医生迅速对患者进行详细评估，确认为因麻醉引起呼吸抑制。

3.准备抢救物品、药物立即准备气管导管、导芯、喉镜、负压吸引器等物品、药物和仪器，配合医生行气管插管术，予呼吸机辅助呼吸。

4.监测和观察对患者进行严密的生命体征监测和观察，包括血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压等指标的监测，注意血气分析的结果。

妥善管理气管插管，注意导管深度，确保气管导管在位，保持呼吸通畅。

同时，密切观察患者的病情变化，及时向医生汇报。

5.家属沟通医生及时与患者的家属进行沟通，告知患者的病情和治疗进展，解答家属的疑问和担忧，提供必要的支持和安慰。

6.病情观察和护理记录密切观察患者的病情变化，并做好详细的护理记录，包括治疗过程、医嘱执行情况、患者病情观察和护理措施等，以便于医生随时了解患者的状况。

并向护士长报告患者发生病情变化和抢救过程。

三、事件总结经过医生和护士的紧急处置，医生考虑到患者生命体征不平稳，需要呼吸机辅助呼吸，与患者家属充分沟通病情后送ICU继续观察。

四、经验总结1.快速反应：护士在发现患者病情变化后迅速并立即进行现场评估、处理，及时呼叫医生，保证了患者得到及时的护理和治疗。

2.紧密协作：护士能进行紧急处置，合理分工，协调配合，确保了护理工作的顺利进行。

急诊气管插管的若干问题姚允泰（综述）龚志毅（审校）中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科，北京 100730Emergency Intubation Outside the Operating RoomYun－tai Yao and Zhi－yi GongDepartment of anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100730ABSTRACT：Emergency intubation remains one of the most challenging arenas to medical staffs，especially anesthetic practitioners.Several issues encountered during emergency intubation outside the operating room are covered in the review. Key words：emergency airway，rapid sequence intubationCorresponding author：Zhi－yi Gong E-mail：zygong01@摘要诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不能，及时、有效的气道管理能显著改善预后，减少病残和病死率。

急诊气管插管是麻醉科医生面临的一项极具挑战性的日常工作。

以下是本文所涉及的急诊气管插管中的若干问题。

关键词急诊；气管插管；快诱插管1急诊气管插管的适应证基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1]：1、气道是否通畅和/或气道保护是否存在；2、通气和/或氧合是否足够；3、预计转归是否会导致前两项的发生；4、同时要权衡插管的利弊；5、当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除。

操作规范气管插管术［适应证］：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

［禁忌证］：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

［方法］：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。

术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。

左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。

继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。

放入牙垫于上、下齿之间。

退出喉镜。

听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml）,使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

［注意事项］：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。

声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。

一例气管插管全麻合并哮喘患者深麻醉下拔管的病案护理摘要：有哮喘病史的全麻患者麻醉苏醒期出现支气管痉挛时，运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管。

讨论围术期并发支气管痉挛的诱因及处理，通过BIS监测，丙泊酚的应用来进行深麻醉下拔管，使病人平稳度过复苏期关键词：深麻醉拔管；支气管痉挛；麻醉苏醒深麻醉下拔管是指通过 BIS 和 PETCO2 监测，患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管。

现介绍本科室一例麻醉苏醒期运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管的案例。

1.病例资料患者男，69岁，因“左髋关节疼痛伴活动障碍1年余”入院，既往有高血压病史、慢性阻塞性肺部疾病，患者哮喘发作较频繁，长期使用β2受体激动剂。

于全麻下行“左全髋置换术”，术中插管顺利，接麻醉机控制通气，100%氧浓度下SPO2维持于94%-95%，气道压25-30mmHg，予甲强龙80mg静推，硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，后SPO2维持于98%-99%，气道压15-20mmHg，术中平稳，术毕送至麻醉复苏室。

入复苏室15分钟后患者出现呛咳，不耐管予丙泊酚50mg镇静后吸痰，后患者SPO2持续下降至86%-88%，听诊双肺呼吸音较轻伴有哮鸣音，血气分析结果示PCO288.2mmHg，PO274.3mmHg，考虑支气管痉挛，予硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，同时予丙泊酚静脉泵注维持镇静，予氨茶碱0.25mg加入100ml生理盐水中静滴，后SPO2上升至98%-99%，听诊呼吸音无明显哮鸣音，丙泊酚镇静下予充分吸痰，镇静30分钟后，患者自主呼吸恢复正常，意识未清醒，强刺激下患者有轻微反应，予拔除气管导管，加压面罩通气SPO2维持于99%-100%，改氧气面罩6L/min吸氧，之后患者自然清醒，SPO2维持正常，无明显支气管痉挛表现，观察30分钟后安全送返病房。

2.讨论2.1 围术期支气管痉挛的诱因支气管痉挛是围手术麻醉期常见的并发症之一，发生率为 0.8% ～ 0.6%。

气管插管心血管反应的应急处理
目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全
适应范围：全体医务人员
制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《xx省综合医院临床麻醉管理规范》、《xx省临床麻醉质量控制标准》
措施：
（一）定义
气管插管心血管反应（cardiovascularresponsetointubation）指喉镜置入、气管插管刺激舌根、会厌、咽喉和气管内粘膜的感受器，引收体内儿茶酚胺释放增加（此甲肾上腺素为主）。

临床表现为心率加快，血压升高或心律失常等血流动力学的变化。

气管插管刺激声门、气管、气管隆突等还可引起迷走-迷走反射，表现为心动过缓、血压下降，甚至心跳骤停，但此种情况临床较为少见。

（二）病因
1、麻醉过浅。

2、反复进行气管插管操作或操作粗暴。

3、咽喉及气管内表面麻醉不充分。

4、病人术前伴有高血压，冠心病，嗜铬细胞瘤，甲关腺功勇亢进等并存病。

5、病人有心律失常病史或现有心律失常。

6、气管导管插入过深或双腔导管刺激隆突。

护理技能竞赛理论卷试题及答案1、病人刘某，在河中游泳时不慎溺水，查体：神志不清，口含泥沙、河水，呼吸微弱，脉搏60次/分。

在启动EMSS时，以下措施正确的是（）立即呼叫120等待救援立即头偏一侧，清楚口腔异物(正确答案)立即胸外心脏按压叫人抬送医院先联系家人2、一日一辆公交车行驶至某大桥时突然发生爆炸事件，其中29 名伤员被送至急诊科，值班护士第一步该做什么（）立即准备外伤固定的器材为休克病人开放静脉通道将病人安置至抢救室分诊分区就诊报告护士长或总值班，启动灾难批量伤（病）员的应急预案(正确答案)3、病人女性，28岁，因右下腹疼痛1小时，伴头昏到急诊科就诊。

该病人到急诊科就诊的流程首先是（）分诊护士简单询问病史进行分诊(正确答案)妇产科就诊急诊内科就诊急诊外科就诊急诊神经科就诊4、病人女性，28岁，因右下腹疼痛1小时，伴头昏到急诊科就诊。

经监测生命体征，病人HR130次/分，BP70/40mmHg，应立即（）输血送手术室应用急救绿色通道，启动常见急症的应急预案(正确答案)请多科会诊行特检明确诊断5、以下不是护士在灾难反应期的作用是（）救援队内的联系通讯建立伤员接收点检伤分类伤病员安置制订应急反应计划(正确答案)6、关于灾难现场检伤分分类标志的描述，错误的是（）常用红、黄、绿、黑四色标志红色代表危重伤，应在1小时内转送黄色代表中重伤，应在6~12小时没转送(正确答案)绿色代表轻伤，不需要转送黑色代表致命伤，不需要转送7、对Triage Sieve分类法的陈述，错误的是（）分为优先级1、2、3和无优先级分类依据是行走、气道开放、呼吸频率和毛细血管充盈呼吸频率的判断标准是<15次/分或>45次/分(正确答案)毛细血管充盈的判断标准是2秒此法生理参数临界值与START不同8、病人，女性，24岁，高热一天，最高体温39.2℃，到急诊科就诊。

查体：神志清，胸前、耳后出现散在水痘，无鼻塞、咳嗽症状。