各类特殊学生排查登记表

关于做好特殊体质学生摸底工作的通知
各班级：
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特殊体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病或曾经做过较大手术。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特殊体质档案登记表》并上交安管处。

学校卫生室根据有关规定建立特殊体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特殊体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特殊学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

浦口中学
2015-9-11
浦口中学特殊体质学生登记表
哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。

（2）曾经做过较大手术
（3）不适宜参加体育运动
2、目前状况填写：稳定或发作
3、如有其它情况需要说明请填写在备注一栏。

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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
20
年级 班 特异体质□特殊疾病□
分管领导签字：
第页
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
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年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 班 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□

蔺寒月 王柏文 史文娟 魏丽婷 陈娇 四级残废 焦燕虹
天仓小学特殊人群排查登记表
姓 名 性别 女 女 女 女 女 男 女 女 男 年级 一年级 二年级 二年级 三年级 三年级 四年级 五年级 六年级 六年级 出生年月 2007年8月29日 2007年11月24日 2007年5月6日 2005年9月19日 2006年1月9日 2003年11年13 2003年11年13 2001年11年20 2001年9年27 家长姓名 蔺发功 王建平 史东平 魏生平 陈琳琳 邓晓玲 魏国栋 伊换章 谢自平 家庭住址 金塔县航天镇三星村二组 金塔县航天镇天仓村 金塔县航天镇天仓村 金塔县航天镇三星村四组 金塔县航天镇三星村四组 金塔县航天镇中丰村六组 金塔县航天镇三星村五组 金塔县航天镇中丰村六组 特殊类型 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 视力残疾 单亲 班主任 刘生贤 李燕 李燕 李彦鹏 李彦鹏 郭玉宝 蔺银儒 焦燕虹 备注

对策
多ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家长和孩子进行沟通。
实施步骤及具体情况
家长层面，我已经多次与其沟通，怎样引导孩子对书中的人物进行评价？怎样走进孩子的心灵？多陪孩子玩玩，在孩子面前说话要注意分寸等等。
孩子层面，我也多次找她聊天，多鼓励她，发现她还是比较愿意跟我说她内心的想法。
综合
分析
由于这孩子属于比较敏感的，思想上比同龄的孩子成熟得多，妈妈又没有走进孩子的心灵深处，加上最近孩子在看祥林嫂这本书，所以思想也变得很消极。而作为家长，又不知道如何去开解？
Xx小学501班特殊学生情况登记表
姓名
沈小宇
性别
女
出生日期
2002.11.18
主要表现及存在问题
幼儿园时期一直有自闭症，到小学之后明显有好转，但从五年级的寒假开始，到本学期已有两次类似精神恍惚、注意力集中不了、失眠、情绪不稳定,总觉得自己与同龄的孩子不一样的现象出现。
家庭情况分析
她奶奶长期卧病在床，爸爸忙于工作，妈妈一人忙里忙外，经常在孩子面前发牢骚。孩子觉得在爸爸眼中，只知道赚钱和关心奶奶，不关心她。而很多时候，妈妈也不知道她在想什么？最近孩子在看祥林嫂这本书，所以思想也变得很消极。

xx小学特异体质、特定疾病和心理异常学联系电话
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。

月
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无
无 无 胃病 无 无 无 无 不能跑操
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
填报人：刘艳颖
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年 2 月 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 李添伦
刘佳赛 肖涵 牛奥天 牛稳越 刘天浩 刘双贺 李浩楠 王炜森 尹宏芸 刘梦洁 牛奥帅 牛钊凡 牛佳翟 牛天帅 牛月薇 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 12 11 11 12 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12
月 25 注意事项
日 备注
特殊情况
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
无 无 无 无 无 无 填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2苗沛雨 刘思恩 王天宇 曹雨晨 王梦琪 牛佳悦 刘雅芳 女 女 女 男 男 女 女 女 12 11 11 12 12 11 12 11
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 张诺
曹新悦 封佳怡 刘佳硕 尹思滢 王恩熙 王超凡 王江山 葛琪岳 牛佳奥 段凯翔 张宇 李宇帅 王镇宇 牛江凯 王浩宇 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 12 11 11 12 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 11 11

各类特殊学生排查登记表
河津市第二中学安全隐患排查表（四）
——特殊群体学生的排查与管护
填表说明：1、“姓名、情况简述”一栏有则填，没有写“无”。

2、“措施”一栏包括掌握涉藏、涉疆学生动态，发现苗头及时向公安、教育部门报告，严防暴恐、少数民族纠纷发生；摸清辍学、退学、开除学生的底数，在校门口重点关注，防止与校内学生勾连共同参与非法活动，扰乱学校正常秩序等方面内容。

3、“责任人”一栏根据工作实际填写导师、班主任、保卫科人员姓名，并由班主任牵头通知相关责任人。

特殊学生校园安全隐患排查记录表
1. 学生信息
学校名称：
学生姓名：
学生年级：
学生特殊情况（如有）：
监护人姓名：
监护人联系方式：
2. 安全隐患排查记录
3. 备注（如有）：
4. 批注
---
以上是特殊学生校园安全隐患排查记录表的模板，你可以根据
实际情况填写相关内容。

如有其他需要，请补充相应的信息。

注意事项：
- 在安全隐患描述一栏，详细描述发现的安全隐患，包括地点、时间等相关信息。

- 在处理措施一栏，记录针对每个安全隐患所采取的措施。

- 在负责人一栏，填写负责处理该隐患的人员姓名。

- 在完成时间一栏，记录处理隐患的完成时间。

如有其他问题或需要进一步帮助，请随时告知。

4.你的孩子平时有无经常感到某种具体的身体不适？若有，有无就医治疗？效果如何？
5.其他需要说明的情况：
家长签名：
年月日
幼儿园特殊体质幼儿摸排表
（学年学期）
尊敬的家长：
为了让您的孩子在幼儿园里平安学习，健康成长。如果您孩子的体质有特殊情况，需要幼儿园照顾的，请您如实告知幼儿园，便于幼儿园班级安排教育教学活动时给予照顾。此摸排表我们将作为幼儿园内部档案严格保管，请您如实填写。
幼儿姓名
性别
年龄
班级
家庭住址
家长姓名
联系电话
幼儿
体质
基本
情况
1.您的孩子有以下几种病吗？
高血压（） 血 糖（） 肾 炎（）
心脏病（） 哮 喘（） 伤 残（）
贫（）
心理病症 （ ）手脚骨易脱臼、骨折（ ）
其他严重疾病（）
2.你的孩子有无既往病史？什么时间就诊于哪所医院？
3.你的孩子有无活动（体育运动）禁忌？