执业医师外科复习指导- 胃、十二指肠疾病

第十七单元胃、十二指肠疾病第一节胃、十二指肠的解剖（自己复习）一、胃的解剖胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。

胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。

胃的动脉来自于腹腔动脉干。

胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。

胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。

胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。

胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。

胃粘膜下淋巴管网非常丰富。

胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。

胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。

胃的副交感神经来自左、右迷走神经。

迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

二、十二指肠的解剖十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。

十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。

第二节胃、十二指肠溃疡的外科治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证（一）胃溃疡外科治疗的适应证前面讲过手术治疗的适应症：难治或不能保守，并发症（梗阻、穿孔、出血），癌变。

胃溃疡同样如此：（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。

（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。

（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。

（4）不能排除或已证实有恶变者。

（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

[真题]26．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是A．X线钡餐检查B．CT检查C．胃液细胞学检查D．胃液分析E．B超答案：A解析：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。

（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。

（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。

(40～41题共用备选答案)A．瘢痕性幽门梗阻B．胃十二指肠溃疡大出血C．胃十二指肠溃疡急性穿孔D．十二指肠溃疡并球部变形E．穿透性十二指肠溃疡[真题]40．胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是答案:A (2005)解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈[真题]41．大多数可经非手术治疗好转的是答案:B(2005)解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制[真题]17．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是A．溃疡病穿孔B．应激性溃疡C．瘢痕性幽门梗阻D．胃后壁溃疡E．溃疡病出血答案：C解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗无效二、主要手术目的、方法及术后并发症（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。

（二）主要手术方法1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。

该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

吻合口一般要求3cm左右。

2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。

选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支胃大部切除能治愈溃疡的原因是：①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。

其中主要是前3项起作用。

胃大部切除术①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。

②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。

毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是；胃肠吻合口的部位。

[真题]8．男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。

全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。

X线显示膈下新月形游离气体。

既往有胃溃疡史25年。

下列治疗中，最佳的手术方式是A．胃大部切除术B．大网膜覆盖、穿孔缝合术C．迷走神经切断加胃窦切除术D．高选择性迷走神经切断术E．缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术答案：A解析：据典型的急腹痛表现，板状腹及腹腔游离气的体征及X线检查结果，消化道穿孔诊断明确，结合胃溃疡史考虑为胃溃疡穿孔，故最佳的手术方式为胃大部切除术。

[真题]9．男，52岁。

上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。

经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。

最适宜的手术方式是A．毕Ⅰ式胃大部切除术B．毕Ⅱ式胃大部切除术C．胃空肠吻合术D．迷走神经干切断术E．选择性胃迷走神经切断术答案：B试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。

[真题]20．男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括A．毕Ⅰ式胃大部切除术B．毕Ⅱ式胃大部切除术C．迷走神经干切断术D．选择性迷走神经切断术E．高选择性迷走神经切断术答案：A试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。

[真题]36．胃窦部溃疡的最佳手术方式是(2005)A．胃大部切除胃十二指肠吻合术B．胃大部切除胃空肠吻合术C．高选择性迷走神经切断术D．胃窦切除、选择性迷走神经切断术E．迷走神经干切断术答案:A (2005)协和习题18．胃溃疡首选的手术方法是A毕I式胃大部切除术B毕Ⅱ式胃大部切除术C选择性迷走神经切断术D高选择性迷走神经切断术E胃空肠吻合术l8．答案；A协和习题19．可适用于各种情况的胃十二指肠溃疡的手术方式是A毕I式胃大部切除术B选择性迷走神经切断加引流术C选择性胃迷走神经切断加胃窦切除术D毕Ⅱ式胃大部切除术E高选择性迷走神经切断术l9．答案；D协和习题20．毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是A切断十二指肠B切除胃的多少C胃肠吻合口的部位D近端空肠与胃小弯的关系E结肠前或结肠后胃肠吻合20．答案；C协和习题50．男性，40岁，有胃痛史多年，并向腰背部放射疼痛，经内科药物治疗效果不显著，经胃镜检查诊断为胃角后壁溃疡，向胰腺穿透，病理检查排除癌肿，首先手术方式A选择性迷走神经切断术B毕I式胃大部切除术C毕Ⅱ式胃大部切除术D胃大部切除术，溃疡旷置E胃空肠吻合术50．答案；B3.胃迷走神经切断术理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，尤其对十二指肠溃疡更为适合。

原因：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。

①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。

[真题]5．选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是A．进一步降低胃酸B．防止手术后腹泻C．减低溃疡复发率D．解除胃滞留E．有利于消化吸收功能答案：D解析：选择性迷走神经切断术引起术后胃蠕动张力减退，致胃排空障碍，幽门成形术可解除胃滞留协和习题26．胃迷走神经切断术的基本要求是术后A神经性胃酸分泌完全消失B胃蛋白酶分泌完全消失C胃相所致的胃酸分泌消失D非壁细胞的分泌完全消失E肠相所致的胃酸分泌消失答案；A（三）术后并发症1.胃大部切除后并发症（1）术后胃出血：主要为吻合口出血术后24小时内出血→术中止血不确切；术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。

（2）十二指肠残端破裂①十二指肠残端有残留的溃疡未切净②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高协和习题60．男性，胃大部切除术后4天，突发右上腹剧痛，右侧腹膜炎体征，白细胞1l ×109/L，最可能的诊断是A胃肠吻合口破裂B十二指肠残端破裂C急性胆囊炎穿孔D急性胰腺炎E应激性溃疡穿孔答案；B（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。

（4）术后梗阻：①输入段梗阻：多需手术，不含胆汁。

分为不完全性和完全性，前者进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失；后者与进食无明显关系，上腹剧痛，呕吐后不缓解。

②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守，一般不含胆汁③输出段梗阻：手术，含胆汁[真题]29．男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是 (2004)A．吻合口梗阻B．急性完全性输入段梗阻C．慢性不完全性输入段梗阻D．输出段梗阻E．倾倒综合征答案：C (2004)解析：由于胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空，潴留在输入肠袢，储存到一定量时，特别在进食后分泌液明显增加，发生强烈的输入段肠蠕动，将其倾注入胃内，引起大量呕吐胆汁。

这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。

如果为完全性输入段梗阻不会呕吐胆汁。

[真题]33.择期胃手术一周后腹胀，肠鸣音减弱或无，反复呕吐，首先应采取A.作胃镜检查，查明原因B.胃肠减压、支持治疗C.剖腹检查，解除梗阻D.输液、补钾E.肌注阿托品答案：B解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻[真题]37．胃切除术后呕吐的原因不包括(2005)A．胃排空延迟B．输入段梗阻C．吻合口梗阻D．输出段梗阻E．倾倒综合征答案:E (2005)协和习题28．胃术后近端空肠综合征的主要表现为A呕吐胆汁及食物B呕吐大量胆汁C呕吐食物不伴胆汁D上腹部疼痛E黄疸28．答案；B解析：倾倒综合征主要表现为腹泻，一过性低血容量及低血糖症状，不引起呕吐（5）倾倒综合征：早期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。

多在进食30分内发生。

低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。

常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。

多在餐后2-4小时发生。

2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。