我国常用护理诊断(无相关因素)

常用护理诊断及措施护理是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。

有偿护理必须按照卫生部、国家卫健委、医政部所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有计划的完成基础或者常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，今天为大家精心准备了常用护理诊断及措施，希翼对大家有所匡助!常用护理诊断及措施营养失调：一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼艰难或者吞咽艰难有关护理措施：1 、喂食前子细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1 、准备好有效的吸引装置；2 、使病员处于正确的体位；3 、对病人进行健康教育和指导。

二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物艰难或者无能力获得食物有关护理措施：1 、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。

注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。

2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素3 、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4 、遵医嘱赋予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。

体液不足：一、体液不足：与摄入减少有关护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或者冷饮，在饮水前赋予温盐水或者用麻醉剂漱口；2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物(如利尿剂)，是否需要增加液体入量；、3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水分的必要性；教给病人或者家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。

二、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或者药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，时常赋予口腔护理；3、健康教育：避免蓦地暴露或者或者多暴露在过热、阳光的环境中或者过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1 、了解水肿原因，赋予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染3 、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位歇息抬高下肢和直立活动交替进行(充血性心衰时禁忌)；6 、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7 、避免在水肿肢体或者部位进行注射或者静脉输液；8 、进行健康教育，用药指导。

我国常用的护理诊断1、有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。

2、有窒息的危险Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。

4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。

诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。

相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。

5、体温过高Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。

诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。

相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。

6、体液不足Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。

诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。

相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。

我国日常护理工作中常用的护理诊断及其定义1.营养失调：低于机体需要量：个体在非禁食的情况下，处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态，以致引起体重下降。

2.营养失调：高于机体需要量：个体处于营养物的摄入量超过代谢需要量，或者体重超常的状态。

3.营养失调：潜在的高于机体需要量：个体处于营养摄入量超过机体代谢需要量，有超重的危险状态，即存在导致肥胖的危险因素。

4.便秘：个体处于经受大肠停滞的状态，或可能经受大肠停滞的危险状态，以致排便次数减少或干硬便。

5.腹泻：个体经受着或可能经受着频繁排泄液体样便或不成形便的危险状态。

6.体液过多；个体所经受的细胞内或组织间质液体超负荷的状态。

7.体液不足：个体（在没有禁食的情况下）经受着或可能要经受血管的、间质的或细胞内的脱水状态。

8.清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

9.低效性呼吸型态：个人由于呼吸型态改变而处于已经或可能丧失充分通气的状态。

10.气体交换受损：个体处于其肺泡和血管系统间通过的气体（O2和CO2）已经减少或可能减少的状态。

11.活动无耐力：个体对耐受所期望或所要求的活动的生理能力下降。

12睡眠型态紊乱：个体正处于一种休息型态的量或质方面的改变状态，或有可能改变的危险状态，这可引起不适或干扰所期望的生活方式。

13.进食自理缺陷：个体处于完成自我进食活动的能力受损的状态。

14.沐浴或卫生自理缺陷：个体处于自我完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。

15.穿着或修饰自理缺陷：个体处于自我完成穿着或修饰活动的能力受损的状态。

16.入厕自理缺陷：个体处于完成自我入厕活动的能力受损的状态。

17.自我形象紊乱：个体在感知自我的躯体形象方面正处于或可能处于混乱的危险状态。

18.疼痛：是个体在对一个有害刺激的反应中所经受的不适感。

19.慢性疼痛：个体经受持续的或间断的疼痛长达6个月以上。

20.口腔粘膜改变：个体所经受的口腔各层组织的破坏状态。

常用护理诊断及措施护理是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。

有偿护理必须按照卫生部、XXX、医政部所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有计划的完成基础或常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，今天为大家精心准备了常用护理诊断及措施，希望对大家有所帮助!常用护理诊断及措施营养失调：一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康教育和指导。

二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关护理措施：1、供给可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。

留意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。

2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。

体液不足：一、体液不足：与摄入减少有关护理措施：1、如有咽、口疼痛时，供给热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药情形，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需求增加液体入量。

3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。

二、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质均衡，经常给予口腔护理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、体液过量——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤留意保护，勿使受伤和熏染3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，勉励病员程度位休息举高下肢和竖立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行安康教诲，用药指导。

临床常用护理诊断（一）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）食物摄入低于每日需要量（2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上2. 次要依据（1）有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等（2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】1.病理生理因素（1）各种疾病导致营养摄入困难活障碍，如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等（2）各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等（3）营养素或能量消耗增加，如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等2.治疗因素(1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后(3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加3.情景因素（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降（2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降，如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等2.治疗因素(1) 各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等（2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降3.情景因素（1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等（2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等4.年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下（三）体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】1. 主要依据体温在正常范围以上2. 次要依据（1）皮肤潮红、触摸发热（2）脉搏、呼吸增快（3）疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】1. 病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等2. 治疗因素手术、药物等3. 情境因素处于热环境中、剧烈活动等（四）便秘【定义】个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）排便次数每周少于3次（2）排出干、硬成形便2. 次要依据（1）主诉直肠有饱胀感和压迫感（2）排便费力、困难并有疼痛感（3）左下腹可触及包块（4）肠鸣音减弱【相关因素】1. 病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等，代谢率降低2. 治疗因素麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物3. 情景因素食物中纤维素不足及饮水过少4. 年龄因素年老肠蠕动减慢（五）体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）经口或其他途径进液量不足（2）经大便、小便、皮肤或其他途径排液量异常增多（3）体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少2. 次要依据（1）血液浓缩，血钠改变，血压下降（2）口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等（3）静脉充盈度下降【相关因素】1. 病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失2. 治疗因素鼻饲高熔质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等3. 情景因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等饮食困难，各种灾难时饮水不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式（六）气体交换受损【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】1. 主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难2. 次要依据有缺氧或二氧化碳潴留的表现（1）神经系统表现：烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡（2）呼吸系统表现：端坐呼吸、呼吸急促、呼气延长、心率增快、心率失常甚至心力衰竭（3）消化系统表现：胃区饱胀、食欲下降（4）其他：发绀、疲乏无力、尿量减少等（5）血气分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度（SaO2）↓【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染等病变致肺泡呼气面积减少及呼吸膜改变，气管、支气管病变或异物、分泌物滞留致气道通气障碍，神经系统疾病致呼吸活动异常等2. 治疗因素麻醉药物等引起的呼吸抑制，气管插管等致呼吸道阻塞，吸入氧浓度过低等3. 情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常4. 年龄因素早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低（七）清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物，引起呼吸不畅的威胁状态【诊断依据】1. 主要依据（1）无效咳嗽或咳嗽无力，如病人说排痰时伤口疼痛不敢咳嗽（2）不能排除呼吸道分泌物或阻塞物，如咳嗽时表情痛苦，痰液粘稠，不易咳出2. 次要依据（1）呼吸音不正常，如有痰鸣音（2）呼吸的频率、节律、深度发生异常变化，如呼吸急促【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染引起分泌物过多、痰液粘稠，手术后引起呼吸运动受限而不能排除分泌物等2. 治疗因素使用镇静剂、麻醉剂引起不能有效咳嗽3. 情景因素由于手术疼痛或认知障碍等不敢咳嗽，空气干燥、吸烟、空气严重污染等致呼吸道分泌物异常等4. 年龄因素新生儿咳嗽反射低下老年人咳嗽反射迟钝、咳嗽无力（八）有受伤的危险【定义】个体处于适应和防御能力降低，在与环境互相作用中易受到损伤的危险状态【诊断依据】有危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1. 病理生理因素因缺氧、眩晕等脑功能异常，因步态不稳、截肢等活动功能异常，视、听、触觉等各种感觉器官异常等2. 治疗因素镇静剂、降压药等药物影响中枢神经功能，石膏固定、拐杖等影响活动3. 情景因素环境陌生，房屋结构布局与设施不当，交通运输方式不当等4. 年龄因素小儿生活能力低下和缺少安全意识，老年人感知、运动功能缺陷等（九）有误吸的危险【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态【诊断依据】有导致个体误吸的危险因素存在【相关因素】1. 意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝2. 气管切开或气管插管等3. 贲门括约肌失常，胃内容物反流4. 面、口、颈部手术及外伤（十）口腔黏膜受损【定义】个体口腔处于破损的状态【诊断依据】1. 主要依据口腔黏膜破溃、疼痛2. 次要依据口腔黏膜充血、水肿，口腔炎，牙龈炎，口腔黏膜白斑等【相关因素】1. 病理生理因素口腔细菌或真菌感染2. 治疗因素气管插管或插鼻饲管，手术后禁食，应用化疗药物、激素等3. 情景因素用口腔呼吸，口腔卫生不良，缺乏口腔卫生知识（十一）皮肤完整性受损【定义】个体的皮肤处于损伤的状态【诊断依据】1. 主要依据表皮、真皮组织破损2. 次要依据皮肤潮红、瘙痒、剥脱【相关因素】1. 病理生理因素自身免疫力降低（如红斑狼疮）引起皮肤抵抗力降低，糖尿病、肝硬化、肾衰、癌症等引起皮肤缺血、缺氧2. 治疗因素应用化疗药物、放射治疗等引起皮肤抵抗力降低，使用镇静剂引起不能活动，损伤后使用石膏、夹板、牵引固定等3. 情景因素皮肤受到潮湿、摩擦的刺激（如答、小便），疼痛、感觉或运动障碍、昏迷等引起身体不能活动，床垫较硬等（十二）有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损伤的危险状态【诊断依据】有致皮肤损害的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1. 躯体不能活动如昏迷、偏瘫、骨折等2. 皮肤受到潮湿、摩擦的刺激如大、小便失禁3. 皮肤营养失调如肥胖、消瘦、水肿（十三）躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限制的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）不能自主地活动（床上活动，上、下床及室内活动等）（2）强制性约束不能活动，如肢体制动、牵引、医嘱绝对卧床等2. 次要依据（1）肌肉萎缩，肌力、肌张力下降（2）协调、共济运动障碍（3）关节运动受限【相关因素】1. 病理生理因素神经肌肉受损，肌肉骨骼受伤，感知认知障碍，活动无耐力的疾病，疼痛不适2. 情景因素抑郁、焦虑心理3. 年龄因素老年人运动功能退行性变化使活动受限活动功能分级：0级能完全独立地活动Ⅰ级需助行器械辅助活动Ⅱ级需他人帮助活动Ⅲ级既需助行又需他人帮助活动Ⅳ级不能活动，完全依赖帮助(十四)活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态【诊断依据】1.主要依据(1)活动中出现头晕、呼吸困难(2)活动后出现气短、不适，心率、血压异常(3)自述疲乏、无力或虚弱2．次要依据（1）面色苍白或发绀（2）意识模糊或眩晕（3）心电图改变【相关因素】1.病理生理因素(1)各种疾病造成的缺氧供给相对不足(2)饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足2.治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加3.情景因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足4.年龄因素老年人(十五)睡眠型态紊乱【定义】个体处于睡眠不足或中断等休息方式的改变，并出现不适和（或）影响正常生活的一种状态【诊断依据】1.主要依据(1) 成人入睡或保持睡眠状态困难（2）儿童不愿就寝、夜间常醒着或渴望与父母一起睡2.次要依据（1）白天疲劳、打瞌睡（2）烦躁、情绪不稳、易怒、面无表情、眼圈发黑【相关因素】1.病理生理因素各种疾病造成的不适、疼痛而经常觉醒，如心绞痛、腹泻、尿频、尿潴留、便秘等2．治疗因素静脉输液、牵引、石膏固定等改变睡眠姿势而不适，应用镇静剂、催眠药等白天睡眠过多3. 情景因素过度紧张、恐惧，生活环境变化，生活方式改变（如值夜班、白天睡眠过多），过度活动等4.年龄因素小儿恐惧黑暗，女性更年期内分泌改变等（十六）进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损的状态【诊断依据】个体不能将食物送入口腔【相关因素】1.病理生理因素神经、肌肉、骨骼疾病，视力障碍性疾病等2.治疗因素进食活动受限的治疗措施3.情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动能力下降4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍（十七）知识缺乏（特定的）【定义】个体处于缺乏某疾病治疗、护理、保健等方面的知识和技能的状态【诊断依据】1.主要依据（1）自述或行为表现缺乏有关知识和技能，并要求学会（2）未正确执行医护措施2.次要依据（1）误解有关知识和技能（2）日常生活中没有落实有关治疗和护理计划，如没有认真执行低盐饮食（3）因知识缺乏出现焦虑、抑郁等心理变化（十八）疼痛【定义】个体感到或说出有严重不舒适的感觉【诊断依据】1.主要依据成人自述有疼痛感2.次要依据(1)表情痛苦、呻吟、（2）强迫体位、按揉疼痛部位（3）急性疼痛的反应：血压升高，脉搏、呼吸增快，出汗，注意力不集中等【相关因素】1. 病理生理因素烧伤、外伤、骨折等引起组织损伤，肌肉痉挛、胃肠痉挛、下肢血管痉挛或阻塞等2. 治疗因素手术、静脉穿刺、组织活检、骨穿等引起组织损伤等3. 情景因素不活动、体位不当等（十九）焦虑【定义】个体或群体处于因模糊、不明确、不具体的威胁而感到不安与不适的状态【诊断依据】1. 生理方面失眠、疲劳感、口干、肌肉紧张、感觉异常等，脉搏增快、呼吸增快、血压升高、出汗、烦躁、声音发颤或音调改变2. 心理方面不安感、无助感、缺乏自信、预感不幸等，易激动、爱发脾气、无耐心、常埋怨别人等3. 认知方面表现注意力不集中、健忘、怀念过去、不愿面对现实【相关因素】精品文档. 1. 病理生理因素基本需要（空气、水、食物、排泄、安全等）未得到满足，如心肌缺血缺氧而疼痛、尿潴留而引起不适2. 治疗因素担心手术、治疗或检查发生意外，不熟悉医院环境等3. 情景因素自尊受到威胁，对死亡、失去亲人的威胁，家庭经济困难等4. 年龄因素小儿因住院与家人分离（二十）恐惧【定义】个体对明确而具体的威胁因素产生的惧怕感【诊断依据】1. 主要依据有害怕感、躲避行为，对造成威胁的因素极为敏感2. 次要依据可出现颤抖、哭泣、失眠、食欲减退、噩梦【相关因素】1.病理生理因素感觉到机体结构或功能丧失造成的影响，如面部烧伤引起自我形象改变2.治疗因素手术、麻醉、某些侵入性检查或化疗等3.情景因素剧烈疼痛。

我国常用20余个护理诊断/问题一、知识缺乏定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据: (1)主诉缺乏有关知识与技能,并寻求信息;(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识与感受;(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求与指导;(4)不能正确地对待各项检查、化验结果;(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素:(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息;(2)知识水平限制或智能低下,无法理解与接受知识;(3)学习积极性差,对获取信息缺乏兴趣;(4)不熟悉获取信息的途径,无法取得信息;(5)文化与语言障碍,影响信息的获取。

护理措施:介绍疾病知识二、疼痛定义:个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据:病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

护理措施:1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人与家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰与心理疏导。

7.指导病人应用松驰疗法。

三、焦虑定义:病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。

依据:1.情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助感,不能放松,失去控制等。

临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责她人等。

2.认知方面:可表现为健忘、沉思、注意力不集中,对周围不注意,思维中断或不愿意面对现实等。

3.生理方面:可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳与虚弱感,口干、眩晕、失眠等,还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状,运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

护理措施:1.理解、同情病人的感受,与病人一起分析其焦虑产生的原因及表现,并对其焦虑程度做出评价。

常用护理诊断及措施3篇护理是自然科学、社会科学、人文科学等多学科相互渗透的一门综合性应用学科。

为大家整理的相关的常用护理诊断及措施，供大家参考选择。

常用护理诊断及措施11.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。

2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的心。

4.糊口自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功用受限有关；措施：指点病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，实时给予糊口上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的糊口需要获得满足。

5.躯体移动停滞：与受伤后肢体功用停滞和治疗限制有关；6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7.有废用综合症的风险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。

8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。

9.体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。

10.潜在并发症：肺部熏染、泌尿系熏染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。

临床常用护理诊断（一）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）食物摄入低于每日需要量（2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上2. 次要依据（1）有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等（2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】1.病理生理因素（1）各种疾病导致营养摄入困难活障碍，如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等（2）各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等（3）营养素或能量消耗增加，如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等2.治疗因素(1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后(3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加3.情景因素（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降（2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降，如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等2.治疗因素(1) 各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等（2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降3.情景因素（1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等（2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等4.年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下（三）体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】1. 主要依据体温在正常范围以上2. 次要依据（1）皮肤潮红、触摸发热（2）脉搏、呼吸增快（3）疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】1. 病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等2. 治疗因素手术、药物等3. 情境因素处于热环境中、剧烈活动等（四）便秘【定义】个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）排便次数每周少于3次（2）排出干、硬成形便2. 次要依据（1）主诉直肠有饱胀感和压迫感（2）排便费力、困难并有疼痛感（3）左下腹可触及包块（4）肠鸣音减弱【相关因素】1. 病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等，代谢率降低2. 治疗因素麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物3. 情景因素食物中纤维素不足及饮水过少4. 年龄因素年老肠蠕动减慢（五）体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）经口或其他途径进液量不足（2）经大便、小便、皮肤或其他途径排液量异常增多（3）体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少2. 次要依据（1）血液浓缩，血钠改变，血压下降（2）口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等（3）静脉充盈度下降【相关因素】1. 病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失2. 治疗因素鼻饲高熔质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等3. 情景因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等饮食困难，各种灾难时饮水不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式（六）气体交换受损【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】1. 主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难2. 次要依据有缺氧或二氧化碳潴留的表现（1）神经系统表现：烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡（2）呼吸系统表现：端坐呼吸、呼吸急促、呼气延长、心率增快、心率失常甚至心力衰竭（3）消化系统表现：胃区饱胀、食欲下降（4）其他：发绀、疲乏无力、尿量减少等（5）血气分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度（SaO2）↓【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染等病变致肺泡呼气面积减少及呼吸膜改变，气管、支气管病变或异物、分泌物滞留致气道通气障碍，神经系统疾病致呼吸活动异常等2. 治疗因素麻醉药物等引起的呼吸抑制，气管插管等致呼吸道阻塞，吸入氧浓度过低等3. 情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常4. 年龄因素早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低（七）清理呼吸道无效【定义】个体处于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物，引起呼吸不畅的威胁状态【诊断依据】1. 主要依据（1）无效咳嗽或咳嗽无力，如病人说排痰时伤口疼痛不敢咳嗽（2）不能排除呼吸道分泌物或阻塞物，如咳嗽时表情痛苦，痰液粘稠，不易咳出2. 次要依据（1）呼吸音不正常，如有痰鸣音（2）呼吸的频率、节律、深度发生异常变化，如呼吸急促【相关因素】1. 病理生理因素肺部感染引起分泌物过多、痰液粘稠，手术后引起呼吸运动受限而不能排除分泌物等2. 治疗因素使用镇静剂、麻醉剂引起不能有效咳嗽3. 情景因素由于手术疼痛或认知障碍等不敢咳嗽，空气干燥、吸烟、空气严重污染等致呼吸道分泌物异常等4. 年龄因素新生儿咳嗽反射低下老年人咳嗽反射迟钝、咳嗽无力（八）有受伤的危险【定义】个体处于适应和防御能力降低，在与环境互相作用中易受到损伤的危险状态【诊断依据】有危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1. 病理生理因素因缺氧、眩晕等脑功能异常，因步态不稳、截肢等活动功能异常，视、听、触觉等各种感觉器官异常等2. 治疗因素镇静剂、降压药等药物影响中枢神经功能，石膏固定、拐杖等影响活动3. 情景因素环境陌生，房屋结构布局与设施不当，交通运输方式不当等4. 年龄因素小儿生活能力低下和缺少安全意识，老年人感知、运动功能缺陷等（九）有误吸的危险【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态【诊断依据】有导致个体误吸的危险因素存在【相关因素】1. 意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝2. 气管切开或气管插管等3. 贲门括约肌失常，胃内容物反流4. 面、口、颈部手术及外伤（十）口腔黏膜受损【定义】个体口腔处于破损的状态【诊断依据】1. 主要依据口腔黏膜破溃、疼痛2. 次要依据口腔黏膜充血、水肿，口腔炎，牙龈炎，口腔黏膜白斑等【相关因素】1. 病理生理因素口腔细菌或真菌感染2. 治疗因素气管插管或插鼻饲管，手术后禁食，应用化疗药物、激素等3. 情景因素用口腔呼吸，口腔卫生不良，缺乏口腔卫生知识（十一）皮肤完整性受损【定义】个体的皮肤处于损伤的状态【诊断依据】1. 主要依据表皮、真皮组织破损2. 次要依据皮肤潮红、瘙痒、剥脱【相关因素】1. 病理生理因素自身免疫力降低（如红斑狼疮）引起皮肤抵抗力降低，糖尿病、肝硬化、肾衰、癌症等引起皮肤缺血、缺氧2. 治疗因素应用化疗药物、放射治疗等引起皮肤抵抗力降低，使用镇静剂引起不能活动，损伤后使用石膏、夹板、牵引固定等3. 情景因素皮肤受到潮湿、摩擦的刺激（如答、小便），疼痛、感觉或运动障碍、昏迷等引起身体不能活动，床垫较硬等（十二）有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损伤的危险状态【诊断依据】有致皮肤损害的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1. 躯体不能活动如昏迷、偏瘫、骨折等2. 皮肤受到潮湿、摩擦的刺激如大、小便失禁3. 皮肤营养失调如肥胖、消瘦、水肿（十三）躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限制的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）不能自主地活动（床上活动，上、下床及室内活动等）（2）强制性约束不能活动，如肢体制动、牵引、医嘱绝对卧床等2. 次要依据（1）肌肉萎缩，肌力、肌张力下降（2）协调、共济运动障碍（3）关节运动受限【相关因素】1. 病理生理因素神经肌肉受损，肌肉骨骼受伤，感知认知障碍，活动无耐力的疾病，疼痛不适2. 情景因素抑郁、焦虑心理3. 年龄因素老年人运动功能退行性变化使活动受限活动功能分级：0级能完全独立地活动Ⅰ级需助行器械辅助活动Ⅱ级需他人帮助活动Ⅲ级既需助行又需他人帮助活动Ⅳ级不能活动，完全依赖帮助(十四)活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态【诊断依据】1.主要依据(1)活动中出现头晕、呼吸困难(2)活动后出现气短、不适，心率、血压异常(3)自述疲乏、无力或虚弱2．次要依据（1）面色苍白或发绀（2）意识模糊或眩晕（3）心电图改变【相关因素】1.病理生理因素(1)各种疾病造成的缺氧供给相对不足(2)饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足2.治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加3.情景因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足4.年龄因素老年人(十五)睡眠型态紊乱【定义】个体处于睡眠不足或中断等休息方式的改变，并出现不适和（或）影响正常生活的一种状态【诊断依据】1.主要依据(1) 成人入睡或保持睡眠状态困难（2）儿童不愿就寝、夜间常醒着或渴望与父母一起睡2.次要依据（1）白天疲劳、打瞌睡（2）烦躁、情绪不稳、易怒、面无表情、眼圈发黑【相关因素】1.病理生理因素各种疾病造成的不适、疼痛而经常觉醒，如心绞痛、腹泻、尿频、尿潴留、便秘等2．治疗因素静脉输液、牵引、石膏固定等改变睡眠姿势而不适，应用镇静剂、催眠药等白天睡眠过多3. 情景因素过度紧张、恐惧，生活环境变化，生活方式改变（如值夜班、白天睡眠过多），过度活动等4.年龄因素小儿恐惧黑暗，女性更年期内分泌改变等（十六）进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损的状态【诊断依据】个体不能将食物送入口腔【相关因素】1.病理生理因素神经、肌肉、骨骼疾病，视力障碍性疾病等2.治疗因素进食活动受限的治疗措施3.情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动能力下降4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍（十七）知识缺乏（特定的）【定义】个体处于缺乏某疾病治疗、护理、保健等方面的知识和技能的状态【诊断依据】1.主要依据（1）自述或行为表现缺乏有关知识和技能，并要求学会（2）未正确执行医护措施2.次要依据（1）误解有关知识和技能（2）日常生活中没有落实有关治疗和护理计划，如没有认真执行低盐饮食（3）因知识缺乏出现焦虑、抑郁等心理变化（十八）疼痛【定义】个体感到或说出有严重不舒适的感觉【诊断依据】1.主要依据成人自述有疼痛感2.次要依据(1)表情痛苦、呻吟、（2）强迫体位、按揉疼痛部位（3）急性疼痛的反应：血压升高，脉搏、呼吸增快，出汗，注意力不集中等【相关因素】1. 病理生理因素烧伤、外伤、骨折等引起组织损伤，肌肉痉挛、胃肠痉挛、下肢血管痉挛或阻塞等2. 治疗因素手术、静脉穿刺、组织活检、骨穿等引起组织损伤等3. 情景因素不活动、体位不当等（十九）焦虑【定义】个体或群体处于因模糊、不明确、不具体的威胁而感到不安与不适的状态【诊断依据】1. 生理方面失眠、疲劳感、口干、肌肉紧张、感觉异常等，脉搏增快、呼吸增快、血压升高、出汗、烦躁、声音发颤或音调改变2. 心理方面不安感、无助感、缺乏自信、预感不幸等，易激动、爱发脾气、无耐心、常埋怨别人等3. 认知方面表现注意力不集中、健忘、怀念过去、不愿面对现实【相关因素】1. 病理生理因素基本需要（空气、水、食物、排泄、安全等）未得到满足，如心肌缺血缺氧而疼痛、尿潴留而引起不适2. 治疗因素担心手术、治疗或检查发生意外，不熟悉医院环境等3. 情景因素自尊受到威胁，对死亡、失去亲人的威胁，家庭经济困难等4. 年龄因素小儿因住院与家人分离（二十）恐惧【定义】个体对明确而具体的威胁因素产生的惧怕感【诊断依据】1. 主要依据有害怕感、躲避行为，对造成威胁的因素极为敏感2. 次要依据可出现颤抖、哭泣、失眠、食欲减退、噩梦【相关因素】1.病理生理因素感觉到机体结构或功能丧失造成的影响，如面部烧伤引起自我形象改变2.治疗因素手术、麻醉、某些侵入性检查或化疗等3.情景因素剧烈疼痛。

我国常用20个护理诊断/问题介绍睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)【定义】由于睡眠规律得改变引起了不适或干扰了日常生活、【依据】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。

【相关因素】1.与疾病引起得不适有关。

如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;注:该项相关因素最好直接写明病人个体得直接不就是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关、2.与焦虑或恐惧有关;3.与环境改变有关;4.与治疗有关;5.与持续输液有关。

【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠得方法、2.病人主诉已得到充足得睡眠,表现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】1.安排有助于睡眠与休息得环境,如:⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。

夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。

2.尽量满足病人以前得入睡习惯与入睡方式、3.建立与以前相类似得比较规律得活动与休息时间表。

4.有计划得安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠得干扰。

5.提供促进睡眠得措施,如:⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。

⑷给予止痛措施与舒适得体位、⑸听轻柔得音乐,或提供娱乐性得读物。

⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭后得饮水量,睡前排尿。

必要时,入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。

8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。

躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体得能力受限、【依据】1.不能有目得得移动躯体;2.强制性约束,包括机械性原因与医疗限制,如:牵引,石膏固定。

【相关因素】1.与体力与耐力降低有关。

2.与疼痛与不就是有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)、【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动得合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。

我国常用20个护理诊断/问题介绍注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组，以下是首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施。

谨供参考使用。

睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

相关因素：1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。

2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。

预期目标：1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。

护理措施：1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

（2）在病人睡时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。

（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。

（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

（4）给以止痛措施和舒适的体位。

（5）听轻柔的音乐，提供娱乐性的读物。

（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

躯体移动障碍定义：个体独立移动躯体的能力受限。

依据：1.不能有目的地移动躯体。

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。

相关因素：1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

临床常用护理诊断（一) 营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态【诊断依据】1. 主要依据（1）食物摄入低于每日需要量(2）体重下降，低于正常标准体重的20%以上2。

次要依据(1) 有引起摄入不足的因素存在，如吞咽困难、厌食等（2）有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白下降、血清白蛋白下降等【相关因素】1.病理生理因素（1) 各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等（2) 各种导致营养吸收障碍，如慢性腹泻等(3) 营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等2.治疗因素（1）放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入(2) 某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后（3）外科手术、放疗之后营养消耗增加3。

情景因素（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降(2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在（同相关因素）【相关因素】1.病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降,如皮肤、黏膜损伤，血中白细胞减少，先天性免疫缺陷病等2.治疗因素(1）各种创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等（2）放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降3.情景因素（1）处于与病原体接触状态，如长期住院、与传染病人密切接触等（2）不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能，如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等4。

年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下（三）体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】1。

主要依据体温在正常范围以上2. 次要依据(1）皮肤潮红、触摸发热（2）脉搏、呼吸增快(3) 疲乏、无力、头痛、头晕【相关因素】1。

我国常用20个护理诊断一、睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） (1)二、躯体移动障碍 (2)三、体液不足 (2)四、清理呼吸道无效 (3)五、气体交换受损 (3)六、低效性呼吸形态 (4)七、疼痛 (4)八、体温升高 (5)九、便秘 (5)十、营养失调：低于机体需要量 (6)十一、有受伤的危险 (7)十二、有废用综合症的危险 (7)十三、口腔粘膜受损 (8)十四、有口腔粘膜受损的危险 (8)十五、活动无耐力 (9)十六、语言沟通障碍 (9)十七、焦虑 (10)十八、恐惧 (11)十九、有感染的危险 (11)十九、知识缺乏：缺乏母乳喂养的相关知识，缺乏监测血压的相关知识 (12)二十、潜在并发症（Potential Complication简称P、C） (12)一、睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）1. 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

2. 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

3. 相关因素：（1）与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。

（2）与焦虑或恐惧有关；（3）与环境改变有关；（4）与治疗有关；（5）与持续输液有关。

4. 护理措施：（1）安排有助于睡眠和休息的环境，如保持睡眠环境安静，避免大声喧哗；在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯；保持病室内温度舒适，盖被适宜。

（2）尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

（3）建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

（4）有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

（5）提供促进睡眠的措施，如睡前减少活动量；睡前避免喝咖啡或浓茶水；睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩；给以止痛措施和舒适的体位；听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物；指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

（6）限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

临床常用到的十九个护理诊断常见护理诊断一、知识缺乏（特定的）定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。

二、疼痛（pain)定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据]相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.三、焦虑(anxiety)定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。

诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。

相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。

我国常用20个护理诊断/问题介绍我国常用20个护理诊断/问题介绍眠睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

【相关因素】1. 与疾病引起的不适有关。

如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。

2. 与焦虑或恐惧有关；3. 与环境改变有关；4. 与治疗有关；5. 与持续输液有关。

【预期目标】1. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2. 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】1. 安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。

夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。

2. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3. 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4. 有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5. 提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

⑷给予止痛措施和舒适的体位。

⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6. 限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。

必要时，入睡前把便器放在床旁。

7. 遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。

8. 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。

【依据】1. 不能有目的的移动躯体；2. 强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。

【相关因素】1. 与体力和耐力降低有关。

2. 与疼痛和不是有关。

3. 与意识障碍有关。

4. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5. 与骨折有关。

6. 与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。

我国常用20余个护理诊断/问题一、知识缺乏定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。

护理措施：介绍疾病知识二、疼痛定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

护理措施：1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松驰疗法。

三、焦虑定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。

依据：1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。

临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。

2.认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。

3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

护理措施：1.理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。

临床常用到的十九个护理诊断常见护理诊断一、 知识缺乏（特定的）定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：（1）主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；正确的认识和感受；（3）没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； 地对待各项检查、化验结果； （5）表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：（1）对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、四、 活动无耐力定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时， 处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

诊断依据：（1）主诉疲乏或软弱无力；（2）活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼 吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。

相关因素：⑴供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血； ⑵慢性消耗性疾病； ⑶长期卧床；（4）工作、生活负荷过重；（5）药物影响。

五、 有感染的危险定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态息；⑵知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； （3）学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；（4）不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； （5）文化和语言障碍，影响信息的获取。

二、 疼痛（pain ） 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：⑴主诉疼痛不适；（2）血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出 汗；⑶呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行； （4）防卫性和保护性行为； ⑸注意力 集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变） ；肌张力改 变［1、2为必要依据］ 相关因素：（1）生物的、化学的、物理的损伤因素； （2）心理因素. 三、 焦虑（anxiety ） 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。

诊断依据：（1）紧张、忧郁、无助感、自卑、 心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性； 音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； 思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。