劝阻吸烟记录表

河安社区卫生服务中心戒烟咨询指导
记录表
记录人：时间：年月日
河安社区卫生服务中心劝阻吸烟记录表
文明用语：
您好！我们正在创建无烟疾控中心吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，如果你想戒烟我们将为您提供戒烟指导，谢谢您的合作！
评价：得到吸烟者的积级配合！
记录人：时间：年月日
周至县疾控中心劝阻吸烟记录表
文明用语：
您好！我们正在创建无烟疾控中心吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，谢谢您的合作！评价：得到吸烟者的积级配合！
记录人：时间：年月日。

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控烟巡查工作记录表
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。

十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日
巡查员签名：监督员签名：
控烟监督员工作记录表
单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否。

控烟劝阻工作记录表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）控烟巡查工作记录表说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。

里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：有打√，没有打×里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否16．其他，请填写。

附注：劝阻吸烟工作记录控烟考评奖惩记录表对东坑卫生院吸烟人员提供戒烟服务记录桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。

2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。

3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。

4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。

序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日巡查员签名：监督员签名：。