中图分类号：R282文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）09-0069-03中药附子临床药理及应用郑尚辉*关键词：附子；中药；临床药理；总结分析*江西上饶市立医院（334000）2012年3月29日收稿附子“为通行十二经纯阳之要药”，又为“回阳救逆第一品药”。
历代因善用附子起大病沉疴而闻名遐迩者不乏其人，扶阳学派的著名医家，多有“某附子”之称。
可以说，善用、广用附子是扶阳学派临床用药的主要特色。
在现代临床中，附子常用于救治急性心肌梗塞所致的休克、低血压状态、冠心病及风心病等，均有很好疗效。
本文就附子的临床药理及应用，从现代药理作用、性味功效、适应证、配伍、用量、煎服法、毒性反应及处理等几方面进行总结分析，以期抛砖引玉。
1现代药理1.1化学成分：附子为毛莨科植物乌头Acomitum carmichaeli De －bx.的子根的加工品。
附子的化学成分，主要是剧毒的二萜双脂类生物碱，乌头碱、次乌头碱、新乌头碱、塔拉第碱、川乌碱甲和川乌碱乙,川乌碱乙又叫卡米查林。
其作用于心脏的物质，还有毒性较强的阿替新、氨基酚及去甲基乌头碱。
1.2药理作用1.2.1强心：附子有明显的强心作用。
韩公羽[1]等从附子水溶性成分首次分离得到一种新成分尿嘧啶，其对蟾蜍离体心脏用5u －mol/L ，具有明显的加强心肌收缩作用(P <0.01)，作用随剂量增加与时间延长而逐渐增强，且不影响心率。
与合成品尿嘧啶对照，二者强心作用一致。
其又[2]“从生附片中分离出多种成分，且研究结果再一次证实了上述结果。
陈长勋[3]等观察到口服附子粗制剂后动物血清有明显增强心肌收缩力和加快心肌收缩速度的作用，给药2h 后血清作用达高峰。
给药后60-120min 所取动物血清均显示有强心作用,实验还证明附子在加强心肌收缩力的同时还能加快心肌收缩的速度。
1.2.2抗心律失常作用：张梅等[4]对附子抗心律失常有效组分的研究结果表明。
附子正丁醇提取物、乙醇提取物及水提物均对氯仿所致小鼠室颤有预防作用，其中尤以水提物作用最为明显。
药理实验结果显示，其抗心律失常有效部位在极性较大部分，尤其是水提醇沉后溶液效果最佳。
1.2.3对血管和血压的影响：附子有扩张血管，增加血流，改善血液循环作用。
附子注射液或去甲乌药碱静脉注射有明显扩张血管作用，均可使麻醉犬心排出量、冠状动脉血流量增加。
脑血流量及股动脉血流量明显增加，血管阻力降低，此用可被普萘洛尔所阻滞。
附子对血压的影响既有升压又有降压作用，与其所含成分有关。
研究证明，去甲乌药碱是降压有效成分，具有兴奋β受体及阻断α受体的双重作用，氯化甲基多巴胺为受体激动剂，去甲猪毛菜碱对β受体和α受体均有兴奋作用，二者是升压作有有效成分。
1.2.4抗炎、镇痛：附子煎剂对急性炎症模型有明显抑制作用。
张明发[5]等给大鼠灌服或腹腔注射附片水煎剂，都能明显对抗甲醛或蛋清引起的踝关节肿胀，抑制二甲苯引起的小鼠耳壳肿胀；赵保文[6]指出，附子抗炎作用的机理主要是抑制蛋清、角叉菜胶、甲醛等所致大鼠足肿胀，抑制醋酸所致毛细血管通透性亢进，抑制肉芽肿形成及佐剂性关节炎。
生附子及乌头碱能抑制醋所致的小鼠扭体反应。
生附子能明显提高小鼠尾根部加压致痛法的痛阈值。
附子液腹腔注射和附子水煎醇沉液对热刺激所致小鼠疼痛有显著的镇痛作用。
乌头碱是附子所含的双酯型二萜生物碱，既是毒性成分，又是有镇痛作用的有效成分。
1.2.5抗肿瘤作用：研究表明[7-9]，从对HL-60细胞的影响、诱导肿瘤细胞凋亡、对肿瘤坏死因子的影响3个方面，附子表现出明显的抗肿瘤作用。
1.2.6抗衰老作用：实验证实附子可显著增加老龄大鼠抗氧化酶活性和总抗氧化能力，降低自由基代谢产物的含量，提高组织膜中酶的活性，改善细胞膜脂的流动性，表明附子可提高机体抗自由基能力，减少脂质过氧化，从而保护细胞膜的完整和功能，起到延缓衰老的作用。
1.2.7其它药理作用：近几年来随着研究范围的扩大和新技术新方法的引进，附子的现代药理实验研究亦在扩展和深入，发现附子除了具有上述药理作用外，还具有免疫调节、抗寒冷、提高耐缺氧能力、心肌保护、镇静及局麻等方面的药理作用。
2临床应用2.1性味、功效：《中华本草》将附子的性味、功效概括为：“味辛、甘，性热，有毒：回阳救逆，补火助阳，散寒除湿”。
2.2适应范围在《伤寒论》和《金匮要略》中，主要应用于3个方面：⑴阳气虚弱的病例；⑵阳气欲脱的病例；⑶寒性疼痛的病例。
汉代以后的应用范围更广，内外妇儿科疾病都可运用，关键是辨证准确。
张山雷《本草正义》指出：“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。
外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果真有寒，无不可治。
”国内有学者提出[10]，正因为附子的治疗靶向是阴证(寒证)，而且治疗作用和毒副作用者很明显，运用附子者，必须有识有胆，精辨阴阳，洞察寒热，而后达到“果真有寒，无不可治”的境界。
2.3配伍应用2.3.1与温热药配伍:如与干姜、肉桂、炙甘草配伍，用于寒邪直中于里或伤寒传入三阴，如干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤。
用于寒湿痹痛，如附子汤、桂枝附子汤、术附汤。
2.3.2与补气配伍：如与人参配伍有回阳固脱作用，用治大汗、吐泻后，阳随阴脱，或吐衄崩中，血脱阳亡之证，如四逆加人参汤、参附汤。
与黄芪配伍：可增强固表止汗作用，如治阳虚自汗之芪附汤。
2.3.3与滋阴药配伍：陈苏生先生之“温滋法”，即以附子等温里药配伍生地、白芍等滋阴药，认为“凡阳用不足，阴质亦亏，可无论其见症，病机相投，用之咸宜，收效亦佳。
”2.3.4与解表药配伍：用于阳虚外感，如治太少两感之麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。
再如治太阳病汗不得法，以致阳虚汗内蒙古中医药漏之桂枝加附子汤。
2.3.5与泻下药配伍：用于阴结便秘，如大黄附子汤、温脾汤。
2.3.6与潜镇药配伍陈苏生先之“温潜法”，即用附子等温阳药配伍三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石等潜镇药，认为有引火归原，导龙入海作用，用以治疗阳浮于上，上盛下虚的病证。
2.3.7与安神药配伍：朱砂味甘微寒，清心以宁神；附子味辛大热，温阳以升肾水。
二药伍用，则心肾相交，水火相通，共奏温肾阳，降心火之功。
2.3.8与活血药配伍：附子回阳救逆，桃仁和红花活血祛瘀，代表方为清代王清任所创的急救回阳汤，为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范，用于治疗心哀。
2.3.9与祛痰药配伍：用于阳虚痰饮，如吴佩衡常用四逆汤合二陈汤加麻黄、细辛治一切肺部痰饮阴证。
2.4用量和煎服法2.4.1用量问题：当代教科书《中药学》及《中华人民共和国药典》（2005年版）都标示出附子用量为3～15g，这个“标准”是运用现代医学的手段得出的，在保证用药安全方面有着积极的意义。
但有利也有弊。
该用时尽量不用或尽量少用，从而影响了疗效。
附子用法与用量，最早而最为完善的就体现在《伤寒杂病论》中，张仲景用附子，生者用回阳救逆，炮者用温经扶阳、散寒除湿。
考仲景时代附子的用量，一般用一枚，中等量用二枚，最多者用三枚，按一枚附子10～20g计算，最大量可达60g左右；若仲景用生附子的话，其量还会更大，因生附子的功用应该是炮制附子量的2～3倍之多。
后世医家对附子的用量问题各家观点不一，有的主张附子辛温燥烈，有大毒，只可轻用，不宜大剂量使用，甚有人畏附子如虎狼索性弃用此类药物；另一种观点则刚好相反，主张只要病证需要，可以大剂量使用附子，特别是在救治心衰等危重症病症时。
其中以吴佩衡、范中林、唐步祺、卢崇汉为代表的扶阳学派，一般起始量都在30g以上，尤以吴佩衡用量更是惊人，多至100g、200g，最多用到500g，更有甚者李可老中医一昼夜之间附子量达600g之多，比吴佩衡先生有过之而不无不及。
导致附子用量差异巨大的其中一个重要原因，是现代对古今剂量换算认识的不同。
目前，药典、教科书多认为张仲景所处的东汉时期的1两相当于现代的3g,但据现代一些考古学家的考证，汉代的一两相当现代的15.625g，两者相差5倍多。
另外就是不同学术流派、不同医家之间认识和经验的不同，从而导致附子在量上的巨大差异。
陈金月[11]等应用动物实验表明，附子大剂量单用毒性较大，与甘草配伍后可减少毒性，但剂量大，仍有可能导致中毒，临床应用大剂量附子，每剂最好不要超过75g。
但也学者提出[12]，在临床诊疗中，不能将现代药理研究作为首要的、惟一的标准。
运用中药的根本指导原则还应是中医的辨证施治。
2.4.2煎煮问题：不管附子如何应用，都迁涉煎煮时间与毒性问题。
附子的有毒成分主要为乌头碱。
乌头碱经煎煮，水解成毒性较弱的苯酰乌头原碱和乙酸。
前者又可进一步水解成毒性极微的乌头原碱和苯甲酸。
一般煎煮3～4h，乌头碱几乎全部被破坏。
魏引平[13]等通过动物实验表明，附子饮片呈角质而坚硬，较难煎透，沸水煎者可提高水对饮片的浸透程度，加快乌头碱的溶出，而饮片在浸透心后煎煮，乌头碱溶出最快；证明了传统热水称煎附子的方法是有科学依据。
但考虑到目前药材市场的不规范和附子一般在40min后才能润透，所以附子宜加热水煎煮40min 以上，或直接煎煮50分钟以上为宜；因临床上实际煎药时间多为30～60min，由此提示，附子在入汤剂时，若煎煮时间足够长的话，可考虑不必先煎。
另外关于附子先煎或与他药同煎的问题，目前临床上有两种截然相反的意见。
一种是云南、四川的医家，他们都主张附子先煎去麻后，与群药同煎，这样既可以保证用药安全，又可以获得显著临床疗效。
另一种观点则持相反态度，认为附子在仲景时代均未提出先煎问题，而他们也同样认为附子在危急病情下，不需要先煎，而先煎则降低了药效，对救治危重患者不利。
如李可老中医[14]主张病势缓者，则附子与他药加开水慢煎，且可2小时服药1次；而病势危急者，则附子与他药加开水武火急煎，随煎随喂或鼻饲，24h不分昼夜频频喂服。
同时认为附子武火急煎1h，正是其毒性分解的高峰，对于垂死的心衰患者而言，附子的毒性，也正是救命的仙丹，在煎煮方法，提出附子如大量剂量使用（30g以上），与炙甘草60g同煎足以监制附子的毒性，不必多虑。
还有学者提出[15]，附子用量如在10g以下时，不必先煎，不但不会中毒，而且能够保证临床疗效。
3毒性反应及处理3.1毒性反应:附子的有毒成分主要为乌头碱。
它属于二萜类生物碱，具有箭毒样作用，即阻断神经-肌肉接头传导，且具有乌头碱样作用。
临床表现：轻者：口舌有烧灼感、麻木、疼痛，继而渐至四肢及全身，恶心、呕吐，头晕目眩，心慌气急，烦躁不安，流涎。
重者：周身出汗，肢体痉挛抽搐，小便失禁，双侧瞳孔增大，对光反射迟钝，膝反射减弱，脉搏缓弱，心律失常，血压下降，面色苍白，四肢逆冷，体温下降，死于循环衰竭及呼吸抑制等。
关于附子毒性机制极为复杂，目前认为附子所含乌头碱的毒性作用机制为：对迷走神经具有强烈作用；对中枢神经系统先兴奋后抑制，严重者尚可致休克；对周围神经先兴奋后麻痹。
