高危人群管理和重点危险因素干预

1、健康危险因素干预一、健康危险因素干预是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法。

对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康。

是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。

二、慢性病的综合健康管理策略1、一般人群：健康教育、健康促进2、高危人群：生活方式管理（•控制健康危险因素；•开展行为干预）3、患者：健康管理与疾病管理（•开展生活方式管理配合临床治疗；•提高患者依从性）（一）可改变的行为危险因素（健康干预的最佳时期）1、吸烟、2、不健康膳食、3、运动/体力活动不足、4、过量饮酒、5、长期心理压抑、精神紧张、6、睡眠不足、7、……（二）中间危险因素（疾病早期，可逆时期）1、肥胖；2、高血压；3、血脂异常；4、IFG/IGT；5、高尿酸血症；6、癌前病变；（三）疾病管理-延缓疾病的发展（疾病管理，提高患者对干预的依从性）1、冠心病；2、脑卒中；3、糖尿病；4、肿瘤；5、COPD；6、痛风三、危险因素的分层管理1、重点干预可改变的行为危险因素2、认识不可改变的危险因素3、理解、掌握管理中间危险因素的方法4、理解、熟悉疾病管理•保证患者对治疗方案的依从性•管理患者的健康相关行为以配合治疗（生活方式管理）四、健康危险因素干预的基本理论健康危险因素干预与健康教育、健康促进不同1•是个体化的。

2•根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导。

3•设定专项目标。

4•并动态追踪干预效果。

五、危险因素干预的原则1•循证原则：干预措施的有效性应有证据支持。

2•成本-效果原则。

3•自愿性（日常生活相结合，点滴做起，注重养成）。

4•个体化。

5•连续性（定期随访，分析问题，及时提醒）六、危险因素干预的类型1、生活方式干预（1.行为干预；2.营养指导；3.身体活动指导；4.戒烟限酒）2、心理与精神干预（心理咨询）；3、医疗性干预（药物、手术）七、危险因素干预的方法1、重点干预•筛选高危人群和患病人群•以改变不良生活方式为主要策略•结合必要药物治疗•追踪随访，指导掌握防治技能，提高自我管理能力。

中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。

大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。

1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。

·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。

不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。

·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。

·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。

1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。

·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。

·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。

慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。

一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。

1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。

35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。

3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。

同时提供相关宣传资料和进行健康指导。

4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。

慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。

（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。

1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。

血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。

高危人群干预工作指导方案附件：高危行为干预工作指导方案（试行）高危行为干预工作指导方案（试行）为贯彻落实《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》及《卫生部办公厅关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》精神，指导各地开展高危行为干预工作，重点控制艾滋病经性途径传播，特制订本方案。

一、实施原则一、实施原则（一）实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合；（二）组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合；（三）总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。

二、职责任务二、职责任务（一）各级卫生行政部门负责领导本行政区域高危行为干预工作，掌握工作进展情况，提供政策和经费支持。

（二）各级疾病预防控制机构负责制定工作计划和组织实施高危行为干预工作。

中国疾病预防控制中心负责组织全国高危人群干预工作队的师资培训；收集、报告实施进展情况，组织经验交流和推广活动；对全国高危行为干预工作提供技术指导。

省级、地（市）级疾病预防控制中心高危人群干预工作队在同级卫生行政部门领导下，制定本辖区高危行为干预工作实施计划及经费预算；实施高危行为干预工作，并以项目管理方式组织和动员有关部门、社区、社团和社会力量参与高危行为干预工作；培训与指导下级高危人群干预工作队开展工作；收集、报告本辖区高危行为干预工作信息，组织经验交流；对下级开展的高危行为干预工作进行督导和评估。

县（区）级疾病预防控制机构高危人群干预工作队在当地卫生行政部门领导下，制定本地高危行为干预工作实施计划，组织实施高危行为干预项目；动员、培训和支持其它有关部门、社区、社团等社会力量开展高危行为干预工作，并进行检查指导；建立健全信息收集、交流和报告制度，及时收集、统计、分析和上报本辖区干预工作信息。

三、具体措施三、具体措施（一）分析现状（一）分析现状高危人群干预工作队在开展工作前，应首先调查了解当地艾滋病、性病流行特征及危险因素；当地高危行为的种类、存在方式和规模；高危场所的种类、数量与分布；高危人群的特点、数量与分布；性病诊疗（妇女保健）服务医疗机构的数量、分布和服务质量；参与高危行为干预工作的有关部门情况；经过动员可参与艾滋病防治工作的非政府组织和社会力量；现有人力、物力和经费等资源与落实干预任务之间存在的差距等。

医院感染的危险因素与高危人群的管理医院感染是指在医疗机构内，患者在接受医疗或治疗过程中感染了原本不存在的病原体。

医院感染往往给患者带来额外的痛苦和风险，增加了医疗机构的负担。

因此，了解医院感染的危险因素以及高危人群的管理对于减少医院感染的发生至关重要。

一、医院感染的危险因素1. 医疗操作和侵入性操作医疗操作和侵入性操作是医院感染的主要危险因素之一。

例如，手术、置管、插管等操作与医院感染之间存在很强的相关性。

手术时破坏了人体的防御屏障，增加了感染的机会。

大型手术室通风不良，手术器械无菌技术不达标等都是导致医院感染的危险因素。

2. 抗生素的滥用与多重耐药菌感染抗生素的滥用是导致医院感染多发的主要原因之一。

过度使用抗生素会抑制人体正常的菌群，同时也会选择出耐药菌株，导致多重耐药菌感染的风险增加。

多重耐药菌感染往往难以治疗，使患者病情恶化。

3. 医院环境与设施医院环境与设施也是医院感染的危险因素之一。

例如，不良的空气质量、不洁的医疗设备、脏乱的病房等都会导致病原体的传播和滋生。

此外，医院经常出现拥挤的状况，人员密集度高，也会增加医院感染的风险。

二、高危人群的管理1. 严格的手卫生措施手卫生是预防医院感染最简单、最经济有效的方法之一。

医务人员在接触患者前后应进行手部清洁，使用洗手液或含酒精的洗手剂进行彻底清洁。

定期开展手卫生教育培训，提高医务人员对手卫生的重视程度，从而减少医院感染的发生。

2. 合理使用抗生素医务人员应合理使用抗生素，并严格按照临床治疗指南规范进行用药。

避免滥用和过度使用抗生素，减少抗生素的选择压力，降低多重耐药菌感染的风险。

此外，应加强抗生素的监测与管理，及时发现并应对抗生素滥用的情况。

3. 确保医疗设施及环境的清洁与消毒医疗设施及环境的清洁与消毒是预防医院感染的重要手段之一。

医疗机构应建立健全的清洁与消毒制度，定期进行设施和环境的清洁与消毒工作。

严格遵循相关操作规程，确保医疗设施和环境的卫生状况符合标准。

竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。

一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。

二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。

（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。

（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。

自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。

（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。

（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。

（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。

人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。

人群血糖知晓率达到30%以上。

（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。

三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。

依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。

①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。

②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。

基层医疗高血压高危人群管理制度内容
1.高血压筛查和诊断：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

2.高危人群管理：针对高危人群，如存在高血压家族史、超重或肥胖、长期高盐饮食、长期过量饮酒等，应制定个性化的干预计划，包括定期随访、生活方式干预、药物治疗等。

3.随访管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个体化的随访计划。

随访内容包括定期复查血压和相关生化指标、询问症状变化、了解用药情况和不良反应等。

同时，鼓励患者坚持生活方式干预措施，回答患者的疑问和解决问题。

4.生活方式干预：通过健康教育、宣传栏、健康讲座等方式，向患者和高危人群宣传高血压的危害和防治知识，指导他们采取健康的生活方式，如限盐减重、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等。

5.药物治疗：根据患者的血压水平和危险因素，选择合适的降压药物进行治疗，并监测药物疗效和不良反应。

6.转诊制度：对起病急、症状重、疑继发、难控制的高血压患者，以及孕产妇等特殊人群，应及时转诊到上级医疗机构进行进一步诊断和治疗。

新城路社区卫生服务中心2011年社区健康促进计划及危险因素干预措施通过对社区诊断一些数据分析表明，该社区的主要卫生问题是：1、疾病谱排序：高血压病、糖尿病、心血管病、脑血管病、慢阻肺、肿瘤等慢病为主。

2、死因顺位前五位依次：心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、意外。

3、人群吸烟率15.7％、饮酒率12.6％、味偏咸4.1％、缺少体育运动50.8％。

本地高发的慢性病有关影响因素，根据相关系数，危险度依次为：口味偏咸、缺乏体育锻炼、吸烟及嗜酒。

作为居民保健和卫生服务的主体，社区卫生服务中心将不断地调整服务模、疾病分类和服务意识，加强宣传社区卫生服务的功能，不断地提高自己的业务水平。

根据上述危险因素，首先需要解决的问题是：高血压、糖尿病及其致病因素以及老年人的健康问题，提倡以不吸烟、少饮酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育宣传活动。

慢性病防治工作应列为社区医疗保健、社区卫生服务工作的重中之重，全科医生首先要掌握社区慢病综合防治的基本技能，抓住“三个环节”即控制危险因素、早诊早治、规范管理，针对“三个人群”即一般人群、高危人群、患者群，采取建立健康档案，筛查慢性病并进行管理，依据社区诊断的结果有针对性的开展健康教育工作。

在危险因素干预方面，工作重点应以运动、限盐为重点。

我社区免费健身场所较少，可鼓励居民参加团体锻炼，举办有奖竞赛活动，提高广大居民健身积极性，限盐是危险因素干预的另一重点，去年，我中心和社区合作，开展了健康知识大讲堂下社区，加深了居民的健康意识。

成立健康教育小组，每季度针对不同人群开展1-2次健康教育，也根据季节的变化，进行针对性的健康教育活动，每年为60岁以上老年人进行体检，进行健康评估及干预。

对筛查出来的慢性病人通过入户，打电话和来中心的方式进行指导，对筛查出来的高血压、糖尿病的患者根据河南省疾控中心下发的高血压、糖尿病流程进行管理，对高血压、糖尿病的病人原则上三个月随访一次，特殊情况随时随访。