病历书写时限性管理办法.pdf

病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。

本制度适用于纸质病历和电子病历。

《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。

二、适用范围全院所有临床科室。

三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。

2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。

3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。

3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。

4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。

7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。

8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。

病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。

9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。

三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。

2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

病历书籍写的时限央供之阳早格格创做
1、门(慢)诊病历应当由交诊医师正在患者便诊时即时完毕.慢诊病历书籍写便诊时间应简直到分钟.
2、尾次病程记录应正在患者进院8小时内完毕.
3、进院记录、再次或者多次进院记录应当于患者进院后24小时内完毕;24小时内进出院记录、24小时内进院牺牲记录应当于患者出院后(或者牺牲后)24小时内完毕.
4、病危患者应根据病情变更随时书籍写病程记录，每天起码记一次，记录时间应简直到分钟;病沉患者，起码2天记一次病程记录;病情宁静的患者，起码3天记一次病程记录;病情宁静的缓性病患者，起码5天记一次病程记录.
5、主治医师尾次查房记录应于患者进院48小时内完毕.
6、科主任或者具备副主任医师以上博业技能职务任职资格医师尾次查房记录应于患者进院一周之内完毕.
7、脚术记录应正在术后24小时内完毕.
8、果抢救慢危患者，已能即时书籍写抢救记录时，有闭医务人员应正在抢救中断后6小时内据真补记，并加以证明.
9、患者进院24小时之内需转科者，应由转出科室书籍写仔细的24小时内进院转科记录.转进科室医师于患者转进后24小时内完毕转进记录.无论转科取可，患者的检诊战处置均应正在2小时之内举止，并完毕8小时内尾次病程记录. 10、病情小结应每月归纳一次.
11、出院记录应正在患者出院后24小时内完毕.
12、牺牲记录应正在患者牺牲后24小时内完毕.
13、牺牲病历计划记录应正在患者牺牲一周内完毕.
14、危沉患者照顾护士记录的记录时间应当简直到分钟.。

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

住院病历环节管理与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录：1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录：1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

2、日常病程记录要求：3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

5、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

7、要记录更改重要医嘱的原因。

8、辅助检查结果异常的处理措施。

9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

10、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求：1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录(含介入诊疗)1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

2、术前一天病程记录术前小结。

3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

病历书写质控管理目标为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。

二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)①首次病程记录在8小时内完成；②主治医师首次查房记录48小时内完成；③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；④术后首次病程记录在术后即刻书写完成；⑤死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；⑥入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间①对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；②对病重患者，至少2天记录一次；③对病情稳定的患者，至少3天记录一次；④对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；⑤新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查. 专业资料可编房记录；⑥主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；⑦高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；（三）法律法规规定的要求1、拒绝出现不合法的修改记录2、严禁医师代签字三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。

. 专业资料可编。

兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。

病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。

在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。

3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。

其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。

师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。

小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。

评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。

职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

住院电子病历书写时限管理办法为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。

一、病历书写时限性1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

24 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

8 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。

48 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

72 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；5、手术记录应当在术后24 小时内完成。

24 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。

24 小时内不能完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。

24 小时内未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。

24 小时未完成，系统自动锁定。

需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。

需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。

病历书写的时限【2 】请求
1.门(急)诊病历应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.急诊病历书写就诊时光应具体到分钟.
2.初次病程记载应在患者入院8小时内完成.
3.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载应该于患者出院后(或逝世亡后)24小时内完成.
4.病危患者应依据病情变化随时书写病程记载,天天至少记一次,记载时光应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记载;病情稳固的患者,至少3天记一次病程记载;病情稳固的慢性病患者,至少5天记一次病程记载.
5.主治医师初次查房记载应于患者入院48小时内完成.
6.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师初次查房记载应于患者入院一周之内完成.
7.手术记载应在术后24小时内完成.
8.因抢济急危患者,未能实时书写挽救记载时,有关医务人员应在挽救停止后6小时内据实补记,并加以注明.
9.患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写具体的24
小时内入院转科记载.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记载.无论转科与否,患者的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内初次病程记载.
10.病情小结应每月总结一次.
11.出院记载应在患者出院后24小时内完成.
12.逝世亡记载应在患者逝世亡后24小时内完成.
13.逝世亡病历评论辩论记载应在患者逝世亡一周内完成.
14.危重患者护理记载的记载时光应该具体到分钟.。

一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。

4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。

病历质量管理考核及奖惩办法为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，特制订我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历管理奖惩规定（一）病历书写时限管理及奖惩1、24小时内未完成入院记录，扣10元。

2、8小时内未完成首次病程记录，扣10元。

3、48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4、缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5、日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。

6、抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7、入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。

8、上级医师不及时签名，扣10元/份。

9、各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照《信阳长峰医院病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式1、病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计。

2、病历内涵考核：医务科每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档管理奖惩规定（一）病案归档的管理要求1、病案要在7个工作日内回归病案室达100%。

2、病案要在2个工作日内回归病案室达95%。

3、每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：1、临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生50元/份，科主任10元/份。

2、对损毁、遗失病案者扣罚200元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3、病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人50元。

病历书写质控管理制度及目标
为了提高病历书写质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性，特制订病历书写质控管理的制度及目标。

目标：
1、严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级病历率达90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零。

2、临床医师在时限内完成病历的书写，病历资料完整，正确记录医嘱。

病历的书写用医学术语。

3、出院病历的装订顺序符合要求。

4、提高全院的护理文书书写质量。

制度
一、由各科室主任全面负责本科室病历的书写质量，甲级病历率达90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零。

二、病历书写的时限性：
1、首次病程记录在 8 小时内完成。

2、主治医师首次查房记录 48 小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己。

4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24 小时内完成。

7、手术记录由术者于术后 24 小时内完成。

8、住院病历要求在患者出院48小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房记录等病历书写以“中医病历书写规范”为标准。

四、书写病历用蓝黑墨水笔书写，要求字迹工整、清晰可辨。

五、病案首页要求有项必填。

六、出院病历的装订顺序按要求装订。

病历管理规定3根据《xx省病历书写基本规范》的相关病历管理规定,同时参照省立医院住院病历管理办法,现拟定我院住院病历管理规定.内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室,(按照病历管理规定是出院24h后即归档),遇节假日顺延.2、严格执行院内病历交接制度,各病房建立出院病历登记本,由病房工作人员派专人送达病案室,双方查收后签字.3、病历归档时间：每日下午(17:00前).4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单,自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数,如迟送超出3日即为不合格病历.迟送每超1天按1分累计,予以记录后上报医务部质控部门,医务部根据相关规定进行处理.5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限,及时催交未归档的病历,并及时查找原因,确保病案按时归档质控.6、为了保证归档病历的完整和安全,住院病历归档后,除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外,一律不准外借.若因科研教学需要调阅病历,经相关部门领导批准后,可以在病案室内查阅.7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料,或因保管不善造成病历丢失的,按规定给予处罚.二、病历质控管理规定1、出院病历归档前,由病房医生及护士完成初级质控并签字.2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控,由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成,并按质控标准进行质控.3、对质控不合格的病历,病案室电话通知相关人员,接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因,需提出申请并告知病案室,经核实后适当顺延,但最长不能超过10天).如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行.4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入,并上架归档.5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任,按照我院病案管理条例进行奖惩.三、病历复印1、住院病历复印暂定出院后20天复印,由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单.按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历.2、若患者需要进一步治疗,请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单,否则,住院病历只能在出院后20天才能复印.3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供,盖病案室骑缝章有效,其他部门及工作人员不允许擅自复印提供. 本规定自20xx年7月5日起正式执行.。

国家病历管理规定一、前言为加强我国医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，特制定本规定。

国家病历管理规定明确了病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，旨在规范医疗机构病历管理工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、科研价值较高的病例以及医疗机构认为有保存价值的其他病历，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历安全：（1）设立专门病案室，实行病案室管理制度，确保病案室内温度、湿度、光照等条件适宜病历保存。

（2）病历应采用防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历不受损害。

（3）定期对病历进行清点、检查，发现问题及时处理。

4.医疗机构应建立病历电子化管理系统，将纸质病历转换为电子病历，实现病历信息的数字化、网络化、智能化管理。

5.医疗机构应制定病历销毁制度，明确病历销毁程序和责任人。

病历销毁时，应报医疗机构负责人批准，并做好销毁记录，确保病历信息安全。

6.医疗机构应建立健全病历保密制度，对涉及患者隐私的病历信息严格保密，不得泄露给无关人员。

违反规定泄露患者隐私的，依法承担法律责任。

三、病历书写1.病历书写原则（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及结果。

（2）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（3）及时性：医务人员应按照规定及时完成病历书写，不得拖延。

（4）规范性：病历书写应采用规范化的医学术语，字迹清楚、表述准确。

2.病历书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者的病情变化、诊疗过程及结果，至少每日一次。

病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求，必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、完整。

严禁拷贝粘贴、伪造病史。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。

三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人工号登录。

四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。

五、医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。

六、新患者书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。

七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。

八、住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。

九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。

十、重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。

十一、手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。

十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

由住院医师书写，责任医师审查签字。

病历管理制度一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。