最新护理查房模板.ppt1

2015.1.20
3/1/2021
护理问题
相关因素
预期目标
护理措施
效果评价
活动无耐力
有便秘的危 险
与急性疼痛 ，心肌氧的 供需失调有 关。
与紧张、恐 惧、活动少 、进食少有 关
主诉活动耐 力增强，活 动后不适反 应减轻或消 失
急性期绝对 主诉活动耐 卧床休息， 力增强。 根据病情采 取循序渐进 方式活动。 协助病人生 活护理。 病情稳定无 并发症，24h 后可坐床边 椅等，逐步 增加活动量
患者一周前无明显诱因感心前区疼痛，伴胸闷、气短， 持续几分钟后缓解，未在意。4小时前无诱因再次出现胸 痛、胸闷、气短，位于心前区，呈压榨性，有濒死感，疼 痛难以忍受，伴大汗、恶心、无呕吐。以“冠心病、急性 下壁心肌梗死”，至我院行心电图：II、III、AVF导联ST段 抬高，给予口服阿司匹林300mg。
少食多餐，忌
辛辣刺激食物
讲解保持情绪
稳定的重要性
讲解保持大便
通畅的重要性，
嘱勿用力排便
按时按量服药
护理诊断
• 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。 • 2.气短 与心肌养的供需失调有关 • 3.潜在并发症 心力衰竭 猝死。 • 4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。 • 5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食
护理措施
效果评价
1.心理疏导， 精神状态好 指导病人及 转。 家属正确对 待自己病情 2。给予心理 护理，消除 患者紧张及 焦虑。
2015.1.20 知识缺乏
3/1/2021
与医疗信息 来源受限有 关
了解疾病相 关知识
以通俗的语言 基本能陈述
讲解疾病相关 知识及绝对卧 床的重要性

2、四指：屈曲、伸展，伸展时伴随背伸
手指僵硬：往前伸腕，攥紧大拇指大鱼际其余四指向后搬
肢体康复(下肢) 髋关节、膝关节： 屈曲、伸展、旋转（外旋、
内旋）
踝关节：背屈、外展
肌力
是指肌肉运动时的最大肌缩力
0级：完全瘫痪 Ⅰ级：肌肉可收缩，但不能产生动作 Ⅱ级：肢体在床上能运动，但不能抬离床面
Ⅲ级：肢体抬离床面，但不能对抗阻力 Ⅳ级：正常肌力
硝普钠：速效、强效降压药，对动、静脉均有 作用
用法: 静脉滴注 制剂：粉针、50Mg/支（严格避光） 注意事项：1、避光
2、现配现用、12小时更换 3、长期应用会引起氰化物中毒
小于72小时 4、恶心、呕吐、精神不安、头痛、皮疹
出汗、发热等
特殊药物注意事项
立止血：促进凝血酶的形成。用于出血性疾 病、术前用药
脑干出血
临床表现（桥脑、中脑、延髓）
桥脑： 一侧（早期）1、轻度意识障碍或神志清 2、病灶同侧核性面神、 外展神经 瘫痪、对 侧肢体中枢性瘫痪（交叉瘫） 3、双眼向病灶对侧凝视 4、病灶同侧直接及间接角膜 消失，对侧间 接角膜反射消失 5、一个半综合症：病灶侧眼球居中位，不 能水平运动，对侧眼球成外展 位，内收 障碍 6、眼球浮动：间歇性双眼球间接性下沉继 之缓慢恢复道远水平，每分钟1-12次
用法： 静注、肌注 制剂： 粉剂/注射液、1KU 注意事项：1、监测血凝
2、不可用于血栓患者
肢体康复 肌力
肌张力
肢体康复(上肢) 肩关节：放松肩关节（锁骨上肌肉），逐渐
向下，伸直向上、外展、内收 肘关节： 屈、伸同时前臂旋转（屈时手心向上
伸时手心向下） 腕关节： 活动 手; 1、拇指：外展、内收，内收时伴随屈曲
2.26 血压上升至180/90mmHg，给予硝酸甘油泵入 控制血压。血压降至97/50mmHg，停用硝酸甘油组。

三 诊断
diagnose
诊断
②慢性肺源性心脏病 心功能4级
①慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭
③陈旧性肺结核并左肺不张
④肺部感染
四 护理问题
Nursing problems
护理问题
1.清理呼吸道无效： 与呼吸道分泌物过 多、痰液粘稠有关
2.气体交换受损：与 呼吸衰竭有关
3.体温过高：与感染有关
2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素 2月21日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症 2月22日患者生命体征平稳，神志好转，尝试脱机数分钟，血氧持续下降至 30%，心率降至50次/分，连接呼吸机后血氧升至99% 2月24日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利尿
病情摘要
现状：
患者近日神志清楚、呼之能应， 无发 热，双侧瞳孔等大等圆，直 径约3mm，对光反射存在，球结 膜水肿，颜面部及四肢水肿，经 查为低蛋白血症，继续予以呼吸 机辅助呼吸、营养支持、抗感染 等治疗，并加强护理
护理措施
呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表 Braden评分
评价值：15-18=低危 13-14=中危 ≤12= 高危 评估得分：9分 （高危）
护理措施
7、静脉输液的护理
*建立静脉通路，并保持通畅， 及时、准时为患者输注药物， 以达到理想治疗效果治疗效果 *妥善固定、保护留置针，防止 针管脱出、反折、堵塞 *适当调节输液速度，缓慢滴注， 避免增加心脏负荷 *输液过程中密切观察有无不良 反应及用药效果，如有异常， 及时告知医生，予以处理
护理措施
6、皮肤护理
*每日于晨间护理时为患者整理 床铺，保持床单位整洁、干燥、 无碎屑，避免损伤皮肤降低患 者的舒适度 *协助家属为病人擦洗身体，保 持个人卫生

（3）制定计划-书写教案
■
查房参与人员的准备 病人的准备 环境、用物的准备
■
■
11
查房程序
书写教案
查房名称 查房形式 查房对象 查房时间分配 查房目的与要求 查房主要内容与重点 思考问题 参考资料 查房总体时间
12
查房案例
查房案例

以问题为基础的查房 操作性查房 整体护理查房
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查房案例
20
整体护理查房质量评价标准
科室 时间 主持人： 题目： 总分：
项目 行为规范
分值 （100） 5
内
容 优 良 3~4.9 4~5
评
价 一般 2~2.9 差 ＜2 得分
①仪表端庄大方、着装整洁；②态度认真；③言语表达清楚、准 确、简洁，使用礼貌语言和保护性语言
准备 汇报病历 评估 诊断与措施
5 10 10 20
5
查房种类
临床业务性查房
是解决病人存在的护理问题 提高护理人员业务理论水平及其理论与实践相结合能力
6
查房种类
临床业务性查房
整体护理查房
健康教育查房 护理科研查房
护理会诊查房
个案查房 随机查房
7
查房种类
教学指导性查房
是带教老师按教学大纲要求组织的临床带教查房
指导学生正确运用护理程序及掌握护理方法
以问题为基础的查房

形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论
为主的查房。 目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组

织能力、口头表达能力和人际交往能力。

作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老 师的带教责任感。
14
查房案例
以问题为基础的查房

时间表等。
康复训练指导
指导患者进行康复训练，如肌力训 练、平衡训练、日常生活技能训练 等。
随访与评估
定期对患者进行随访和评估，了解 其康复进展和需要调整的治疗方案 。
06
总结反思与持续改进计划
本次查房工作亮点总结
护理团队协作默契
团队成员之间沟通顺畅，协作紧 密，确保查房工作顺利进行。
患者病情掌握准确
对于压疮风险，定期翻身 、保持皮肤清洁干燥、使 用减压垫等
对于跌倒风险，加强巡视 、提供安全环境、使用助 行器等
对于心理问题，提供心理 支持、进行心理疏导、鼓 励家属参与等
应急预案准备和演练
针对可能出现的紧急情况，制 定相应的应急预案，如病人突 然跌倒、发生压疮等
定期组织护理人员进行应急演 练，提高应对突发事件的能力
倡导健康的生活方式，如 合理饮食、适量运动、充 足睡眠等。
家属沟通技巧指导
有效沟通技巧
教授家属如何与患者进行 有效沟通，包括倾听、表 达关心、鼓励表达情感等 。
情绪管理指导
帮助家属学会管理自己的 情绪，以更好地支持和照 顾患者。
家庭协作建议
提供家庭协作的建议，如 分工合作、共同制定照顾 计划等。
心理干预策略部署
将效果评价结果反馈给相关医护人员，促进经验分享与知识更新。
健康教育指导与心理支持工
05
作
健康பைடு நூலகம்识普及和技能培训内容安排
01
02
03
疾病知识讲解
向患者和家属介绍疾病的 原因、症状、治疗方法及 预防措施等。
护理技能培训
指导患者和家属掌握正确 的护理技能，如测量体温 、血压、更换敷料等。
健康生活方式宣传
皮肤、黏膜等局部状况检查

创伤性湿肺
护理查房
桂娟、杨燕
创伤性湿肺
病史 急救措施 护理诊断 急救措施 知识拓展 新进展 不足
病史：
陶丽，女，36岁。患者系“车 祸致伤胸部约1小时”由下级医院 转入我科。来时面色、口唇、四肢 末梢苍白，院外带入3组 0.9%NS120ML,乳酸林格(2组). 测 P:128次/分，R：23次/ 分,BP:74/44mmHg。
急救措施
15:32 76 10 测不出 +++ 测不出 自率心率不能维持，继予胸外按 压，予肾上腺素1mg啊托品,0.5mg静推 15:42 98 10 测不出 +++ 测不出 恢复窦性心率，停胸外按压 15:50 39 10 测不出 +++ 测不出 予地塞米松5mg静推，接生理盐 水500ml冲管100d/min 15:15 32 12 测不出 +++ 测不出 予红细胞1.5u加压输入 16:00 0 12 测不出 +++ 测不出 患者再次发生心跳骤停，予胸外 按压与患者家属再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0 +++ 0 心电图呈一直线，宣布临床死亡
14:45
++
14:55
123
24
72/4 2
++
急救护理措施
15： 98 00 21 76/5 0 ++ 79%
手术顺利引流出血性液体约1000ml, 医生再次告之家人病情危重。
15： 0 15
10 接 呼 吸 机
测 不 出
+++
测 不 出
患者突发呼吸心跳骤停，立即协助 医生予气管插管成功后距门齿23cm处 固定，接呼吸机辅助呼吸， vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心脏 按压，并下达病危通知书。 予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推st

，以改善病人营养状况。
并发症预防措施
针对病人具体情况，制定相应的 并发症预防计划，如定期监测生 命体征、加强呼吸道管理、保持 皮肤清洁等，以降低并发症发生
风险。
并发症预防措施介绍
01
02
03
感染预防
严格执行手卫生规范，保 持环境清洁，避免交叉感 染；对易感人群采取保护 性隔离措施。
跌倒预防
评估病人跌倒风险，提供 安全环境，指导病人正确 使用辅助器具，加强巡视 和观察。
病情观察与记录
部分患者病情观察不够细致，需加强病情观察和记录工作。
护理措施执行
部分护理措施执行不够到位，需进一步提高护理人员的技能水平 和责任意识。
患者心理支持
部分患者存在焦虑、抑郁等心理问题，需加强心理护理工作。
下一步具体工作计划安排
针对存在问题制定改进措施
组织护理人员进行培训，提高病情观察和记录能力；加强护理措 施的执行和监管力度；开展患者心理支持工作。
评估患者在日常生活活动中的自理能力和需求。
个性化康复训练计划制定和执行情况跟踪
制定个性化训练计划
根据患者的评估结果，制定针对性的 康复训练计划。
执行情况跟踪
记录患者每次训练的执行情况，包括 训练内容、完成情况、患者反应等。
确定训练目标和计划
明确每个阶段的训练目标和计划，以 及相应的评估标准。
辅助器具使用指导
06
总结回顾与下一步工作计划
本次查房工作总结回顾
查房目标达成情况
本次查房工作按照既定计划进行 ，对患者的病情、治疗方案及护
理措施进行了全面评ห้องสมุดไป่ตู้。
团队协作与沟通
医护人员之间沟通顺畅，协作紧密 ，确保了查房工作的顺利进行。