下载文档原格式
循证医学的应用范围循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指通过收集、评估和应用最新的研究证据，结合临床医生的临床经验和患者的价值观，来制定最佳的医疗决策和治疗方案。
循证医学的应用范围非常广泛，涵盖了临床实践、医学教育、医学研究等多个领域。
本文将从这些角度来介绍循证医学的应用范围。
一、临床实践领域循证医学在临床实践中的应用范围是最为广泛的。
临床医生可以通过循证医学的方法，收集和评估大量的临床研究证据，来指导自己的医疗决策和治疗方案。
例如，在制定治疗方案时，循证医学可以帮助医生判断某种治疗方法的有效性和安全性，从而选择最佳的治疗方案。
此外，循证医学还可以帮助医生评估诊断试验的准确性，提高诊断的准确性和效率。
在临床实践中，循证医学还可以用于指导临床实践指南的制定和更新，从而提高临床实践的规范性和一致性。
二、医学教育领域循证医学在医学教育中的应用范围也非常广泛。
循证医学的教学可以帮助培养医学生的批判性思维和科学研究能力，使他们具备独立进行医学研究和评估临床证据的能力。
在医学教育中，循证医学还可以用于教学材料的编写和课程的设计，从而提高医学生对临床证据的理解和应用能力。
通过循证医学的教育，医学生可以更好地理解和应用临床研究证据，提高临床实践的质量和效果。
三、医学研究领域循证医学在医学研究中的应用范围也非常重要。
循证医学可以帮助研究人员进行系统性综述和荟萃分析，从而总结和评估已有的临床研究证据。
这些研究可以为医学研究提供重要的参考依据，指导研究的设计和结果的解读。
循证医学的方法还可以帮助研究人员评估研究的质量和偏倚，提高研究的可靠性和可解释性。
此外，循证医学还可以用于指导研究伦理的评估和研究成果的传播，从而提高医学研究的质量和影响力。
四、健康政策领域循证医学在健康政策制定中也有重要的应用价值。
循证医学可以帮助政策制定者评估不同政策措施的效果和成本效益，指导政策的制定和实施。
通过循证医学的方法，政策制定者可以更好地了解不同政策措施对人群健康的影响，从而制定出更科学、更有效的健康政策。
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
循证医学的概念引言循证医学是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在通过整合最新的研究成果，结合临床经验和患者价值观，为患者提供最佳的医疗护理。
本文将探讨循证医学的概念、原则、方法和应用，并对其在现代医疗实践中的重要性进行分析。
一、循证医学的定义循证医学是一种基于科学方法和临床经验相结合，以最新可靠且可重复的研究结果为依据，为患者提供最佳护理决策和治疗方案。
它强调以实证数据为基础进行决策，并通过持续监测和评估结果来改进临床实践。
二、循证医学原则及其重要性1.问题导向性：在循证医学中，问题始终处于核心地位。
这一原则强调从患者的需求出发，明确问题，并设定明确、可衡量的目标。
这对于临床医生来说至关重要，因为他们需要根据患者的情况制定最合适的治疗方案。
2. 多源性：循证医学主张充分利用来自多个渠道的科学研究成果，并将这些成果与个体化治疗需求相结合。
这有助于为患者提供更加全面、精确的诊疗建议。
3.系统性：系统性原则要求医务人员系统地收集、评估和整合所有与问题相关的证据，以便为医疗决策提供有力支持。
这有助于避免因单一研究或个人经验而导致的偏差。
4.透明性：循证医学强调研究方法和结果的透明报告，以便其他研究人员能够评估这些研究的可靠性和可重复性。
5.持续性：循证医学要求不断监测和评估临床决策的效果，以便及时调整治疗方案，提高患者护理的质量。
三、循证医学方法的具体步骤1.明确问题：在进行循证医学实践时，首先需要明确问题，并设定可衡量的目标。
这有助于确保研究设计和数据收集的针对性。
2.检索最佳证据：在问题明确后，需要从可靠的数据库中检索相关科学研究，如PubMed、Cochrane图书馆等。
这些数据库包含了大量高质量的研究成果，为循证医学提供了丰富的信息资源。
3.评估与整合证据：收集到相关科学研究后，需要对其进行评估，并将这些证据与其他可靠数据进行整合。
这有助于找到最佳的治疗方法，提高患者的治疗效果。
4.应用到临床实践：在确定最佳治疗方案后，需要将这一方案应用到临床实践中，并密切监测其效果。
循证医学概述济宁医学院附属医院武广华循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科。
通过循证医学可以达到促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践，淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等。
从而，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。
发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。
一、循证医学的定义循证医学是指″遵循证据的医学″（Evidence－basedmedicine，EBM）。
著名临床流行病学家DavidSackett教授将EBM定义为″慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施″。
EBM是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病。
EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图二、循证医学的产生背景及发展EBM的渊源可追溯到古希腊时期。
著名医学家希波克拉底首次在医学领域应用观察性研究，他认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。
19世纪中期，法国大革命后兴起了″唯结果论″，主张某一行为正确与否应该用其结果来衡量。
该理论在医学活动中的表现，是注重临床实际效果，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。
1972年，英国著名流行病学家ArchieCochrane 指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。
1979年，ArchieCochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。
第一章循证医学总论本章重点：1、循证医学得概念2、循证医学得特点（2个）3、实践循证医学得基本条件（4个）4、实践循证医学得基本步骤（5步法）5、三要素四原则五步法思考题：1、循证医学产生与发展德尔内在原因就是什么2、在中国实践循证医学存在得挑战有哪些1、循证医学得产生（1）疾病谱得改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式得改变（4）临床流行病学等方法学发展与信息技术实用化使循证医学成为可能2、循证医学三要素：医生证据患者3、循证医学得定义：循证医学就是将最好得研究证据与临床医生得技能、经验与患者得期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行得实用性科学。
4、循证医学得特点（一）决策得三要素——证据、资源、与终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量就是实践循证医学得决策依据（2）临床医生得专业技能与经验就是实践循证医学得基础（3）充分考虑患者得期望或选择就是实践循证医学得独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题得研究（2）遵循证据得决策（3）关注实践得结果（4）后效评价，至于至善5、实践循证医学得基本条件（1）政府得需要、支持与女宏观指导（2）高质量得证据、高素质得医学与患者得参与（3）必要得硬件设备（4）明确得目标、准确得定位、学以致用、持之以恒6、实践循证医学得基本步骤（1）提出明确得临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学得实践结果7、证据得三要素（1）证据得分类分级（2）证据得不断更新（3）肯定否定不确定8、循证医学得核心：高质量得临床研究数据第二章怎样在临床实践中发现与提出问题本章得要点：1、问题得来源2、问题得种类3、问题得构建本章以理解为主1、问题得特征（1）问题就是某种情境下一个未知实体，在目标状态与当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决得东西有一定得价值，即问题得探寻或解决者相信寻找这些未知得东西有价值2、问题得成分给定得状态目标状态解决问题得障碍3、临床问题得特殊性要求从事医疗相关工作得人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量得能力（2）应用找出得当前最佳证据，针对性解决临床问题得能力（3）使用证据后得后效评价（4）终身学习得能力4、问题得构建（1）背景问题（浅）○1问题词根○2一种疾病或疾病得某个方面（2）前景问题（深）○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标5、前景问题构建实例暴露对象结局6、△实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7、找准临床问题所要具备得条件（1）对患者得责任心（2）要有丰富得医学基础知识与临床医学知识（3）具有一定得人文科学及社会、心理学知识（4）扎实得临床基本技能（5）临床综合分析得思维与判断能力第三章证据得分类、分级与推荐本章要点：1、证据得分类2、证据金金字塔（新九级）3、GRADE标准得证据质量、推荐强度1、原始研究又可以分为试验性研究与观察性研究2、原始研究证据：就是指直接在受试者中进行得单个有关疾病、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得得第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出得结论。
循证医学基础知识一、循证医学定义循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。
其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
这是David Sackett 教授对于循证医学的定义。
这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。
医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。
其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。
二、循证医学基本思想任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验(RCT)的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
四、循证医学的起源与发展希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta-分析的雏形；1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。
循证医学的名词解释循证医学（Evidence-based Medicine，简称EBM）是一种注重以科学证据为基础来指导临床决策的医学实践方法。
其核心理念是通过系统评价最新的、可靠的研究证据，结合医生和患者的临床经验，来做出更为精准和有效的治疗决策。
循证医学的核心概念是“证据”（Evidence），也就是通过科学研究所获得的关于治疗手段、药物安全性和疾病预后等方面的信息。
传统医学中，往往凭借医生的个人经验、权威人士的意见和经典教科书的指导来进行临床诊疗。
然而，这种经验主义的方法并不总是可靠和有效的，因为个体差异和偏见可能会影响医生的判断。
为了弥补传统医学方法的不足，循证医学引入了系统评价和meta分析等方法，通过全面和客观地汇总多个研究的结果，来评估治疗手段的效果和风险。
这种基于证据的医学实践方法，旨在提供更加科学和可信的决策依据，使医生能够在给患者选择最佳治疗方案时更加自信和理性。
循证医学的实践过程通常包括以下几个步骤：1. 提出一个明确的临床问题：一个好的临床问题应该是可答案的，并且具有一定的实际意义。
比如，研究某种药物对特定疾病的疗效。
2. 搜集证据：通过检索各种学术数据库、医学期刊和专业指南，收集相关的研究文章和资料。
3. 评估证据的质量：对所搜集到的研究文章进行评估，判断其研究设计的可靠性、样本的代表性以及结果的统计学意义等方面。
4. 结合临床经验和患者价值观：在做出治疗决策时，除了考虑科学证据外，还需要综合医生的临床经验和患者的意愿和价值观。
因为每个患者的情况都是独特的，纯粹依赖科学证据可能无法满足每个患者的需求。
5. 应用和评估治疗效果：在选择治疗方案后，循证医学鼓励医生对治疗效果进行定期监测和评估，并及时调整治疗策略。
循证医学的目标是提供高质量、安全和负担得起的医疗护理，以保障患者的身体健康和生活质量。
通过科学的评估和决策，循证医学可以减少不必要的治疗和检查，降低医疗事故的发生率，提高医疗资源的利用效率。
循证医学是近年来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
循证医学(evidencebasedmedicine)是现代临床医学实践和研究的新模式，也是国际临床医学发展的新方向。
循证医学的问世使临床医学发生了深刻的变革，彻底改变了临床医学的基本概念。
循证医学的定义：重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。
根据这一定义，循出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。
晚近，Sackett教授本人确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。
显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。
循证医学的核心思想：循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相循证医学的基本特征l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。
掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。
考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。
只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。
1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上,分析患者主要临床问题病因、诊断、治疗、预后及康复等,通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据,在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策,在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价.2临床问题的类型1背景问题：疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出.提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面.2前景问题：往往是医学的前沿问题,是疾病最新治疗学、实验诊断学和当前病因知识的问题,这些问题是循证医学的核心问题.3、原始研究证据：是直接以人群,即病人和或健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料,经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告.4、二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告.它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据.5、系统评价：是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则和方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论.可分为定性和定量两种.6、Meta分析：又称荟萃分析,是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析.是对文献的量化综述,是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格设计的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析.7、病因学：研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的科学.8、危险因素：又称致病因素,是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚未充分证据能阐明其致病效应.然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率会相应的增高或下降.9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应.10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值.11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数.12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数.需要治疗的患者数NNT：为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数.13、金标准：即标准方法,是指公认的诊断某病最可靠的标准方法,它能够正确地讲研究对象区分为“有病”和“无病”,是新的诊断性试验的参照标准.14、灵敏度SE、真阳性率：是指将实际有病的人正确的判断为患者的能力.15、特异度SP、真阴性率：是指将实际未患某病的人真确的判断为非患者的能力.16、假阴性率FNR、漏诊率：是指实际有病者而被判定为非病者的百分率.17、假阳性率FPR、误诊率：是指实际无病者而被判定为有病者的百分率.18、约登指数、正确诊断指数：是指灵敏度和特异度之和减去1,是综合评价真实性的指标.19、似然比LR :1阳性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阳性者所占的比率真阳性率与经金标准确诊未患某病者中试验阳性者所占的比率假阳性率的比值. 2阴性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阴性者所占的比率假阴性率与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率真阴性率的比值.20、预测值、诊断价值：表示试验能做出正确判断的概率,也表示试验结果的实际临床意义. 1阳性预测值PPV：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性. 2阴性预测值NPV：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性.21、ROC曲线、受试者工作曲线：用试验的灵敏度真阳性率为纵坐标、以1-特异度假阳性率为横坐标作图,所获得的不同曲线能较清晰的表示灵敏度与特异度之间的相互关系,从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象,这种曲线称~.22、双盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治疗药还是对照药.23、沾染：当对照组额外接受了实验组的治疗措施或其他有利的治疗,人为的夸大了对照组的疗效,称为~.24、意向治疗分析ITT：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者,不管是否最终接受分配给患者的治疗方案.25、完成治疗分析PPT：是确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象.26、危险度：表示某一个给定结果的频数分布.危险度是概率,波动于0~1.0.27、疾病预后：指疾病发生后,对疾病未来发展的病程和结局痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等的预测,预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率.28零点：被观察疾病的起始时间,比如首次出现某种症状的时间、第一次确诊的时间29：效用值：是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标.一、循证医学临床实践的条件 1、医生：执行主体. 2、患者：服务主体. 3、最佳证据：主要武器,是解决患者临床问题的手段4、医疗环境：必要平台.二、循证医学与传统医学的区别循证医学传统医学证据来源临床研究动物实验、体外实验搜集证据来源系统全面零散的临床研究和过时的教科书疗效指标注重患者最终结局实验室指标的改变、仪器终点指标或影像学结果中间指标临床决策依靠最新最佳临床研究的证据个人的临床经验医疗模式以患者为中心以疾病为中心三、循证医学实践的方法、步骤：1确定应解决的临床重要问 2检索有关医学文献3严格评价文献 4应用最佳证据指导临床决策 5总结经验与评价能力四、临床实践问题的来源1病史和体格检查：怎样恰当的采集和解释病史及体格检查的发现.2查找病因：怎样识别疾病的原因包括医源性3分析临床表现：疾病的临床表现的频度和时间怎样怎样应用这些知识对患者分类归纳. 4鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因. 5诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定和排斥某种诊断.6预后估计：怎样估计患者可能的病程、预测可能发生的并发症或结局.7治疗效果：怎样为患者选择利大于害并且价有所值的治疗方法.8预防措施：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病.五、构建临床循证问题的模式：PICO模式PPopulation特定的患病人群 Iintervention干预Ccomparator对照组或另一种可用于比较的干预措施 Ooutcome结局六、循证医学证据资源类型：4S模型：证据系统system、证据摘要synopses、系统评价syntheses、原始研究studies+总结summaries=5S模型七、选择或评估信息资源的标准：1循证方法的严谨性2内容的全面性和特异性 3易用性4可及性八、获取证据的基本步骤确定临床问题及类型按照PICO原则构建问题选择合适数据库重新选择合适数据库制定检索词和检索策略重新制定检索记号和检索策略评价总结研究证据检索不满意评价、总结研究证据应用研究证据九、医学统计工作的基本步骤：统计设计、收集资料、整理资料、分析资料.十、假设检验的步骤：1建立检验假设,确定检验水平2选择检验方法,计算检验统计量3确定P值,做出统计推断十一、阅读医学文献的方法1要明确阅读的目的2要具有较高的医学文献检索技巧3选择性阅读医学文献：1、阅读文章的题目,看是否与阅读目的相关2、快速浏览文献摘要部分,决定是否需要进一步精读3、精读文章正文,按照证据评价要求提取资料4、重视文章方法学部分5、慎重使用文献的结果十二、临床研究证据评价的基本要素1内在真实性：指研究结果能够多大程度上反映真实的情况,是研究证据评价的核心.2临床重要性：指研究结果的实际临床应用价值.3外在实用性：指研究结果外推到其他人群的能力,是从一般到个别的过程.十三、临床研究证据评价的基本内容：研究目的、研究设计、研究对象、组间可比性、测量指标、结果表达、卫生经济、数据分析、研究环境、研究结论十四、进行诊断性试验必须具备的内容包括1有明确的金标准2有正确选择的研究对象3进行试验结果与金标准的对比.十五、系统评价与传统综述的区别特征系统评价传统综述目的解决某一特定临床问题全面了解某一问题原始文献来源明确、全面不明确、不全面检索方法有明确的检索的策略和检索词不明确文献筛选有清晰的文献纳入标准无清晰的文献纳入标准文献评价有严格的文献评价方法较少评价文献结果合成多采用定量方法, 多采用定性分析,具有良好的重复性结果重复性较差结果的更新定期更新未定期更新所需时间需要的更多的时间、人力、财力, 所需时间、人力、财力较少制作过程复杂十六、系统评价的基本步骤 1、提出评价问题,制定纳入研究标准 2、检索研究 3、筛选研究和收集数据 4、评估纳入研究的偏倚 5、分析数据,进行Meta分析 6、解决报告偏倚 7、陈述结果 ,汇总研究发现 8、解释结果,推断结论十七、Meta分析步骤 1、确定研究目的 ,提出问题,制定研究计划 2、制定检索策略,全面广泛地检索收集相关文献 3、确定纳入和排除标准,剔除不符合要求的文献 4、纳入文献的质量评价 5、提取纳入文献的数据信息并描述特征6、资料的统计学处理7、敏感性分析8、结果报告和讨论十八、研究方法的论证强度设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差++++队列研究前瞻性较好+++病例对照研究回顾性好++横断面研究断面好+描述性研究前瞻性/回顾性好+/-十九、病因学和不良反应研究证据的真实性评价原则1、病因和不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方案研究方法的论证强度2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致偏倚的控制3、随访时间是否足够长,是否随访了全部纳入的研究对象随访时间和失访率4、因果效应的先后顺序是否合理因果关系的时序性 5、危险因素或诊治干预措施和疾病或不良反应之间有无剂量-效应关系 6、研究的结果是否符合流行病学的规律 7、所论证的因果关系是否有充分的生物学证据8、所论证的因果关系在不同研究中是否有一致性二十、病因学和不良反应研究证据的适应性评价原则：1你的患者是否与文献中的研究对象存在较大差异,导致他人的研究结果不能应用 2你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大 3你的患者最关注什么,希望从治疗中获得什么4是否终止接触危险因素或更改治疗措施二十一、诊断性试验研究方法 1、选择金标准 2确定试验指标 3、样本大小的估计二十二、临床治疗性问题的循证医学的实施步骤1、明确具体的临床治疗问题2、寻找证据3、评价证据4、应用证据解决临床问题二十三、评价治疗性研究证据的科学性：1证据是否来源于随机对照临床试验：随机化是评价研究证据科学性的最重要标准 2报道的研究结果是否全面 3评价文献资料的科学性 4证据是否来源于系统评价的研究结果 5证据是否来源于经济分析的结果6证据是否来源于临床决策分析结果二十四、如何应用评价后的证据解决患者的问题1、患者情况是否与研究证据中的情况相似 2治疗措施的可操作性3治疗措施的利弊和成本 4治疗决策时应考虑的其他问题 5具体处理相关患者二十五、应用预后性研究证据的1方法：前瞻性队列研究、病例对照研究、描述性研究2实施步骤：1根据具体病人存在的情况提出临床预后问题2根据所提出的临床预后问题收集相关资料3评价文献资料、确定预后证据的准确性和真实性 4评价研究结果的适用性二十六、影响疾病预后的常见因素 1疾病的自然史 2患者的人口学特征 3诊疗的时间和水平 4患者对治疗的依从性 5社会与环境因素二十七、疾病预后的判断指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、病残率、生存率二十八、预后性研究中常见偏倚 1失访偏倚 2存活队列偏倚 3集合偏倚4迁移偏倚 5测量偏倚 6零时不当偏倚二十九、预后性研究中偏倚的控制1随机化 2限制 3配比 4分层 5标准化 6多因素分析方法 7 减少测量偏倚的方法三十、研究证据评价的原则和标准1明确疾病预后研究的起止点 2样本是否具有代表性 3随访时间是否足够 ,随访是否完整 4明确疾病预后研究的客观标准和观察预后的终点 5对结果的评定标准是否客观而没有偏倚 6排除影响预后的其他因素 7所研究结果事件发生可能性的估计是否精确 8研究结果的实用性及重要性三十一、决策树:是一种按时间和逻辑顺序表示临床问题的方法,是临床决策分析的基本分析工具.它有一系列决策结或称选择结、机会结、结局结和它们之间的连接线组成,并标注必要的文字、数字加以描述. 步骤：1构建决策树 2把概率标注到决策树上 3确定最终临床结局的效用值4求各结点的期望效用值 5返算、确定最佳策略 6敏感性分析。
1.David Sackett提出循证医学（EBM）的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施，其核心思想是遵循证据。
狭义EBM：循证临床实践Evidence based clinical practice （EBCP）；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
EBCP的三要素：临床经验，最佳证据，患者。
2.医学证据是医疗决策的依据，依据的优劣决定决策的成败。
可作为临床证据的是临床研究，包括关于病因、诊断或筛查、治疗或干预和预后的临床研究。
3.证据的分类：根据研究方法分为原始研究证据和二次研究证据分类，其中前者又分为观察性研究和试验性研究。
4.证据分级（Level of Evidence ，LOE）：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析；二级：单个的样本量足够的RCT（randomized controlled trial ,随机对照试验）结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。
5.当前最佳证据是在评价的基础上应用的，不同类型的临床研究所获得的最佳证据也不一致。
（1）治疗/预防性研究，最佳证据是基于多个RCT的系统评价/meta分析或设计良好的随机、双盲、同期对照试验（2）病因/不良反应性研究，最佳证据是基于多个RCT的系统评价/meta分析或RCT（3）诊断性研究，最佳证据是采用双盲法，与金标准比较的观察性研究和基于此类原始研究的系统评价/meta分析（4）预后性研究，最佳证据是大样本的前瞻性队列研究和基于此类原始研究的系统评价/meta分析。
总之，不同研究类型的证据，证据强度最大的是SR（系统评价，Systematic Review），SR也是最高级别的证据。
SR ≥病例分析。
6.常用统计学指标：（1）二分变量（dichotomous)：比值比（Odds Ratio, OR）；危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR）；危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR）；需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）；（2）连续变量（Continuous）：均数差（Mean Difference, MD）7.Risk=发生某事件的人数÷观察的总人数-----实际上指某事件的发生率；odds=发生某事件的人数÷未发生某事件人数，只有当事件发生率很低情况下，risk和odds接近。
OR=干预组odds / 对照组odds ，RR=干预组risk / 对照组risk，OR和RR均为治疗组和对照组事件发生频率对比。
其意义为=1，干预组和对照组的事件发生频率一致；＞1，干预使事件发生频率增高；＜1，干预使事件发生频率降低。
离1越近，效应值越小，离1越远，效应值越大。
8.可信区间（Confidence Interval，CI）是指真实的效应值所分布的范围，范围越小，说明对真实效应值的估计越精确，包括准确度（区间包含总体参数的可能性大小）和精确度（CI的宽度，为可信区间上限与下限的差值，宽度越小，则精度越高）两种属性。
如果OR或RR的95% CI 不包括1，说明干预组和对照组比较，危险（或比值）的差异有统计学意义，P＜0.05。
否则无统计学意义，P＞0.05。
（课件P41，OR和RR计算）9. RD反映治疗组和对照组事件发生频率差别，干预组risk －对照组risk ，其意义是=0，干预组和对照组的事件发生频率一致；＞0，干预使事件发生频率增高；＜0，干预使事件发生频率降低；离0越近，效应值越小，离0越远，效应值越大。
95% CI 如果包括0，说明差异无统计学意义（P>0.05），否则差异有统计学意义（P<0.05）。
10. NNT指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。
NNT越大，效应值越小。
NNT=1/RDMD反映治疗组和对照组测量值差别，干预组mean －对照组mean ，其意义为=0，干预组和对照组的测量值一致；＞0，干预组测量值高于对照组；＜0，干预组测量值低于对照组；离0越近，效应值越小，离0越远，效应值越大。
95% CI 如果包括0，说明差异无统计学意义（P>0.05），否则差异有统计学意义（P<0.05）。
11.诊断性研究：敏感度（Sen），特异度（Spe），准确度（Acc），阳性预测值（+PV），阴性预测值（－PV），似然比（LR）。
诊断试验金标准（标准诊断）合计有病无病阳性 A B A+B阴性 C D C+D合计A+C B+D A+B+C+D敏感度：真阳性率，A/(A+C) 特异度：真阴性率，D/(B+D)准确度：(A+D)/(A+B+C+D) 阳性预测值：全部阳性中真阳性的比例，A/(A+B) 阴性预测值：全部阴性中真阴性的比例，D/(C+D)受患者集中程度影响：大医院都是阳性的阳性似然比(+LR):真阳性率/假阳性率,阳性时患病与不患病机会之比阴性似然比(-LR):假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比12.预后研究：发病率:一定期间人群新发病例频率；患病率:特定时间内新旧病例数/同期平均人口；中位生存时间:50%随访者死亡所需随访时间；生存率:一段时间后存活的病例数/总例数；生存曲线:预后随时间变化的情况（描绘ROC曲线）13.循证临床实践（EBCP）的步骤：提出临床问题；查询有关的研究证据；评价证据的真实性和重要性；应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策；评价在临床实践中应用证据的效果。
（问题构建PICO、检索证据、评价证据、应用证据、后效评价）14.临床问题源于病因问题、诊断问题、治疗问题和预后问题。
临床问题分为背景问题和前景问题两大类。
基于主题的学习：系统、以教材为中心、效率低下、缺乏目的性基于问题的学习：零散、以学习者为中心、印象深刻、针对性强15.问题的构建遵循PICO原则，即P（Patients or Population）什么患者/人群；I（Intervention or Exposures）干预措施或暴露因素；C（Comparison）对照；O（Outcomes）结果。
（问题构建，课件P66，教材P19-22）16.PICO的目的：①搞清楚问的问题是什么？②明白要回答这个问题需要什么样的信息？③可以根据问题选择合适的检索词。
④可以拟订和修改检索策略。
17.EBM资源/证据的特点：根据PICO原则清楚表述临床问题；纳入标准明确；严格评价临床研究的质量和可靠性；对临床问题分级给出推荐处理意见；以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
18.Primary resources：PubMed or Medline EMBASE Cochrane Library 中国期刊数据库：中国医院知识仓库（CHKD）、维普资讯、中国生物医学文献数据库光盘版（CBMdisc ）Cochrane Library 特点：cochrane系统评价注册库，对照试验中心注册库。
PubMed 特点：最常用的生物医学索引数据库，可采用PICO和clinical queries 两种方式检索，每日更新，MeSH。
19. UpTodate，EBM Guideline，ACP Journal Club，CBM，CNKI，VIP，Tripdatabase，Cochrane Library，MD consult，中华医学会《西文文献全文数据库》，PubMed20.证据检索：根据问题选择文献类型，检索的数据库，检索方法（以PubMed为例，根据PICO选取检索词，MeSH 和text word，布尔算子Boolean Operator，Clinical Queries）★MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词；文本词：text word，实际在文献中出现的词；Boolean Operator（布尔算子）：OR——或AND——和NOT——非Truncation:* $MeSH Text WordsP neoplasms neoplasms,cancer,tumor,carcinoma, malignancies, …I immunotherapyCO如果同一PICO成分有多个检索词,按照其含义用“AND”或“OR”先行组合,然后再用“AND”与另一个PICO成分组合。
21.偏倚bias概念：偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同；偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度。
22.证据评价概述：证据的真实性；证据统计学意义和临床意义：效应值Effect size, （ES），精确度accuracy；临床适用性: applicability，external validity 。
23.评价过程三个问题：①值得看研究结果吗（可靠性）？②如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？③这些结果适合于你的病人吗？效应值（effect size ，ES）：相对危险度（relative risk, RR），95% 可信区间（CI）；需要治疗的病人数（Number needed to treat, NNT）；均数差（Mean difference, MD），95% CI24.RCT的评价：证据是否真实可靠，选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚；结果是什么？效应值，精确度；结果适合你的病人吗？（课件P102，结合某个RCT为例来评价）控制偏倚采取的措施：随机化分组（randomized allocation）；隐藏（concealment）；盲法（blinding）；意愿治疗分析（intention-to-treat analysis）25.随机方法隐藏：研究者只按随机化设计的序列号纳入病人，确保产生随机方案者不管理随机方案。
ITT：意向性治疗分析（intention to treatment），是指在最后资料分析中，包括所有纳入的随机分配的患者，不管是否接受研究最初分配给他的治疗。
盲法：为避免偏倚在设计时出现，采用的使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，研究结果更加真实、可靠。
26.病因研究中危险因素包括遗传因素和环境因素。
27.循证诊断性试验结果是否真实？①诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？②诊断试验是否与金标准进行了独立的“盲法”比较？③是否每个被检查者都经过了金标准检查？28.队列研究，诊断性试验：病史和体检、实验室检查、影像学、诊断标准。
