下载文档原格式
循证医学的应用范围循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指通过收集、评估和应用最新的研究证据，结合临床医生的临床经验和患者的价值观，来制定最佳的医疗决策和治疗方案。
循证医学的应用范围非常广泛，涵盖了临床实践、医学教育、医学研究等多个领域。
本文将从这些角度来介绍循证医学的应用范围。
一、临床实践领域循证医学在临床实践中的应用范围是最为广泛的。
临床医生可以通过循证医学的方法，收集和评估大量的临床研究证据，来指导自己的医疗决策和治疗方案。
例如，在制定治疗方案时，循证医学可以帮助医生判断某种治疗方法的有效性和安全性，从而选择最佳的治疗方案。
此外，循证医学还可以帮助医生评估诊断试验的准确性，提高诊断的准确性和效率。
在临床实践中，循证医学还可以用于指导临床实践指南的制定和更新，从而提高临床实践的规范性和一致性。
二、医学教育领域循证医学在医学教育中的应用范围也非常广泛。
循证医学的教学可以帮助培养医学生的批判性思维和科学研究能力，使他们具备独立进行医学研究和评估临床证据的能力。
在医学教育中，循证医学还可以用于教学材料的编写和课程的设计，从而提高医学生对临床证据的理解和应用能力。
通过循证医学的教育，医学生可以更好地理解和应用临床研究证据，提高临床实践的质量和效果。
三、医学研究领域循证医学在医学研究中的应用范围也非常重要。
循证医学可以帮助研究人员进行系统性综述和荟萃分析，从而总结和评估已有的临床研究证据。
这些研究可以为医学研究提供重要的参考依据，指导研究的设计和结果的解读。
循证医学的方法还可以帮助研究人员评估研究的质量和偏倚，提高研究的可靠性和可解释性。
此外，循证医学还可以用于指导研究伦理的评估和研究成果的传播，从而提高医学研究的质量和影响力。
四、健康政策领域循证医学在健康政策制定中也有重要的应用价值。
循证医学可以帮助政策制定者评估不同政策措施的效果和成本效益，指导政策的制定和实施。
通过循证医学的方法，政策制定者可以更好地了解不同政策措施对人群健康的影响，从而制定出更科学、更有效的健康政策。
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
循证医学的概念引言循证医学是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在通过整合最新的研究成果，结合临床经验和患者价值观，为患者提供最佳的医疗护理。
本文将探讨循证医学的概念、原则、方法和应用，并对其在现代医疗实践中的重要性进行分析。
一、循证医学的定义循证医学是一种基于科学方法和临床经验相结合，以最新可靠且可重复的研究结果为依据，为患者提供最佳护理决策和治疗方案。
它强调以实证数据为基础进行决策，并通过持续监测和评估结果来改进临床实践。
二、循证医学原则及其重要性1.问题导向性：在循证医学中，问题始终处于核心地位。
这一原则强调从患者的需求出发，明确问题，并设定明确、可衡量的目标。
这对于临床医生来说至关重要，因为他们需要根据患者的情况制定最合适的治疗方案。
2. 多源性：循证医学主张充分利用来自多个渠道的科学研究成果，并将这些成果与个体化治疗需求相结合。
这有助于为患者提供更加全面、精确的诊疗建议。
3.系统性：系统性原则要求医务人员系统地收集、评估和整合所有与问题相关的证据，以便为医疗决策提供有力支持。
这有助于避免因单一研究或个人经验而导致的偏差。
4.透明性：循证医学强调研究方法和结果的透明报告，以便其他研究人员能够评估这些研究的可靠性和可重复性。
5.持续性：循证医学要求不断监测和评估临床决策的效果，以便及时调整治疗方案，提高患者护理的质量。
三、循证医学方法的具体步骤1.明确问题：在进行循证医学实践时，首先需要明确问题，并设定可衡量的目标。
这有助于确保研究设计和数据收集的针对性。
2.检索最佳证据：在问题明确后，需要从可靠的数据库中检索相关科学研究，如PubMed、Cochrane图书馆等。
这些数据库包含了大量高质量的研究成果，为循证医学提供了丰富的信息资源。
3.评估与整合证据：收集到相关科学研究后，需要对其进行评估，并将这些证据与其他可靠数据进行整合。
这有助于找到最佳的治疗方法，提高患者的治疗效果。
4.应用到临床实践：在确定最佳治疗方案后，需要将这一方案应用到临床实践中，并密切监测其效果。
循证医学概述济宁医学院附属医院武广华循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科。
通过循证医学可以达到促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践，淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等。
从而，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。
发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。
一、循证医学的定义循证医学是指″遵循证据的医学″（Evidence－basedmedicine，EBM）。
著名临床流行病学家DavidSackett教授将EBM定义为″慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施″。
EBM是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病。
EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图二、循证医学的产生背景及发展EBM的渊源可追溯到古希腊时期。
著名医学家希波克拉底首次在医学领域应用观察性研究，他认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。
19世纪中期，法国大革命后兴起了″唯结果论″，主张某一行为正确与否应该用其结果来衡量。
该理论在医学活动中的表现，是注重临床实际效果，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。
1972年，英国著名流行病学家ArchieCochrane 指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。
1979年，ArchieCochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。
第一章循证医学总论本章重点：1、循证医学得概念2、循证医学得特点（2个）3、实践循证医学得基本条件（4个）4、实践循证医学得基本步骤（5步法）5、三要素四原则五步法思考题：1、循证医学产生与发展德尔内在原因就是什么2、在中国实践循证医学存在得挑战有哪些1、循证医学得产生（1）疾病谱得改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式得改变（4）临床流行病学等方法学发展与信息技术实用化使循证医学成为可能2、循证医学三要素：医生证据患者3、循证医学得定义：循证医学就是将最好得研究证据与临床医生得技能、经验与患者得期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行得实用性科学。
4、循证医学得特点（一）决策得三要素——证据、资源、与终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量就是实践循证医学得决策依据（2）临床医生得专业技能与经验就是实践循证医学得基础（3）充分考虑患者得期望或选择就是实践循证医学得独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题得研究（2）遵循证据得决策（3）关注实践得结果（4）后效评价，至于至善5、实践循证医学得基本条件（1）政府得需要、支持与女宏观指导（2）高质量得证据、高素质得医学与患者得参与（3）必要得硬件设备（4）明确得目标、准确得定位、学以致用、持之以恒6、实践循证医学得基本步骤（1）提出明确得临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学得实践结果7、证据得三要素（1）证据得分类分级（2）证据得不断更新（3）肯定否定不确定8、循证医学得核心：高质量得临床研究数据第二章怎样在临床实践中发现与提出问题本章得要点：1、问题得来源2、问题得种类3、问题得构建本章以理解为主1、问题得特征（1）问题就是某种情境下一个未知实体，在目标状态与当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决得东西有一定得价值，即问题得探寻或解决者相信寻找这些未知得东西有价值2、问题得成分给定得状态目标状态解决问题得障碍3、临床问题得特殊性要求从事医疗相关工作得人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量得能力（2）应用找出得当前最佳证据，针对性解决临床问题得能力（3）使用证据后得后效评价（4）终身学习得能力4、问题得构建（1）背景问题（浅）○1问题词根○2一种疾病或疾病得某个方面（2）前景问题（深）○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标5、前景问题构建实例暴露对象结局6、△实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7、找准临床问题所要具备得条件（1）对患者得责任心（2）要有丰富得医学基础知识与临床医学知识（3）具有一定得人文科学及社会、心理学知识（4）扎实得临床基本技能（5）临床综合分析得思维与判断能力第三章证据得分类、分级与推荐本章要点：1、证据得分类2、证据金金字塔（新九级）3、GRADE标准得证据质量、推荐强度1、原始研究又可以分为试验性研究与观察性研究2、原始研究证据：就是指直接在受试者中进行得单个有关疾病、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得得第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出得结论。
1.David Sackett提出循证医学（EBM）的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施，其核心思想是遵循证据。
狭义EBM：循证临床实践Evidence based clinical practice （EBCP）；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
EBCP的三要素：临床经验，最佳证据，患者。
2.医学证据是医疗决策的依据，依据的优劣决定决策的成败。
可作为临床证据的是临床研究，包括关于病因、诊断或筛查、治疗或干预和预后的临床研究。
3.证据的分类：根据研究方法分为原始研究证据和二次研究证据分类，其中前者又分为观察性研究和试验性研究。
4.证据分级（Level of Evidence ，LOE）：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析；二级：单个的样本量足够的RCT（randomized controlled trial ,随机对照试验）结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。
5.当前最佳证据是在评价的基础上应用的，不同类型的临床研究所获得的最佳证据也不一致。
（1）治疗/预防性研究，最佳证据是基于多个RCT的系统评价/meta分析或设计良好的随机、双盲、同期对照试验（2）病因/不良反应性研究，最佳证据是基于多个RCT的系统评价/meta分析或RCT（3）诊断性研究，最佳证据是采用双盲法，与金标准比较的观察性研究和基于此类原始研究的系统评价/meta分析（4）预后性研究，最佳证据是大样本的前瞻性队列研究和基于此类原始研究的系统评价/meta分析。
总之，不同研究类型的证据，证据强度最大的是SR（系统评价，Systematic Review），SR也是最高级别的证据。
SR ≥病例分析。
6.常用统计学指标：（1）二分变量（dichotomous)：比值比（Odds Ratio, OR）；危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR）；危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR）；需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）；（2）连续变量（Continuous）：均数差（Mean Difference, MD）7.Risk=发生某事件的人数÷观察的总人数-----实际上指某事件的发生率；odds=发生某事件的人数÷未发生某事件人数，只有当事件发生率很低情况下，risk和odds接近。
OR=干预组odds / 对照组odds ，RR=干预组risk / 对照组risk，OR和RR均为治疗组和对照组事件发生频率对比。
其意义为=1，干预组和对照组的事件发生频率一致；＞1，干预使事件发生频率增高；＜1，干预使事件发生频率降低。
离1越近，效应值越小，离1越远，效应值越大。
8.可信区间（Confidence Interval，CI）是指真实的效应值所分布的范围，范围越小，说明对真实效应值的估计越精确，包括准确度（区间包含总体参数的可能性大小）和精确度（CI的宽度，为可信区间上限与下限的差值，宽度越小，则精度越高）两种属性。
如果OR或RR的95% CI 不包括1，说明干预组和对照组比较，危险（或比值）的差异有统计学意义，P＜0.05。
否则无统计学意义，P＞0.05。
（课件P41，OR和RR计算）9. RD反映治疗组和对照组事件发生频率差别，干预组risk －对照组risk ，其意义是=0，干预组和对照组的事件发生频率一致；＞0，干预使事件发生频率增高；＜0，干预使事件发生频率降低；离0越近，效应值越小，离0越远，效应值越大。
95% CI 如果包括0，说明差异无统计学意义（P>0.05），否则差异有统计学意义（P<0.05）。
10. NNT指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。
NNT越大，效应值越小。
NNT=1/RDMD反映治疗组和对照组测量值差别，干预组mean －对照组mean ，其意义为=0，干预组和对照组的测量值一致；＞0，干预组测量值高于对照组；＜0，干预组测量值低于对照组；离0越近，效应值越小，离0越远，效应值越大。
95% CI 如果包括0，说明差异无统计学意义（P>0.05），否则差异有统计学意义（P<0.05）。
11.诊断性研究：敏感度（Sen），特异度（Spe），准确度（Acc），阳性预测值（+PV），阴性预测值（－PV），似然比（LR）。
诊断试验金标准（标准诊断）合计有病无病阳性 A B A+B阴性 C D C+D合计A+C B+D A+B+C+D敏感度：真阳性率，A/(A+C) 特异度：真阴性率，D/(B+D)准确度：(A+D)/(A+B+C+D) 阳性预测值：全部阳性中真阳性的比例，A/(A+B) 阴性预测值：全部阴性中真阴性的比例，D/(C+D)受患者集中程度影响：大医院都是阳性的阳性似然比(+LR):真阳性率/假阳性率,阳性时患病与不患病机会之比阴性似然比(-LR):假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比12.预后研究：发病率:一定期间人群新发病例频率；患病率:特定时间内新旧病例数/同期平均人口；中位生存时间:50%随访者死亡所需随访时间；生存率:一段时间后存活的病例数/总例数；生存曲线:预后随时间变化的情况（描绘ROC曲线）13.循证临床实践（EBCP）的步骤：提出临床问题；查询有关的研究证据；评价证据的真实性和重要性；应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策；评价在临床实践中应用证据的效果。
（问题构建PICO、检索证据、评价证据、应用证据、后效评价）14.临床问题源于病因问题、诊断问题、治疗问题和预后问题。
临床问题分为背景问题和前景问题两大类。
基于主题的学习：系统、以教材为中心、效率低下、缺乏目的性基于问题的学习：零散、以学习者为中心、印象深刻、针对性强15.问题的构建遵循PICO原则，即P（Patients or Population）什么患者/人群；I（Intervention or Exposures）干预措施或暴露因素；C（Comparison）对照；O（Outcomes）结果。
（问题构建，课件P66，教材P19-22）16.PICO的目的：①搞清楚问的问题是什么？②明白要回答这个问题需要什么样的信息？③可以根据问题选择合适的检索词。
④可以拟订和修改检索策略。
17.EBM资源/证据的特点：根据PICO原则清楚表述临床问题；纳入标准明确；严格评价临床研究的质量和可靠性；对临床问题分级给出推荐处理意见；以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
18.Primary resources：PubMed or Medline EMBASE Cochrane Library 中国期刊数据库：中国医院知识仓库（CHKD）、维普资讯、中国生物医学文献数据库光盘版（CBMdisc ）Cochrane Library 特点：cochrane系统评价注册库，对照试验中心注册库。
PubMed 特点：最常用的生物医学索引数据库，可采用PICO和clinical queries 两种方式检索，每日更新，MeSH。
19. UpTodate，EBM Guideline，ACP Journal Club，CBM，CNKI，VIP，Tripdatabase，Cochrane Library，MD consult，中华医学会《西文文献全文数据库》，PubMed20.证据检索：根据问题选择文献类型，检索的数据库，检索方法（以PubMed为例，根据PICO选取检索词，MeSH 和text word，布尔算子Boolean Operator，Clinical Queries）★MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词；文本词：text word，实际在文献中出现的词；Boolean Operator（布尔算子）：OR——或AND——和NOT——非Truncation:* $MeSH Text WordsP neoplasms neoplasms,cancer,tumor,carcinoma, malignancies, …I immunotherapyCO如果同一PICO成分有多个检索词,按照其含义用“AND”或“OR”先行组合,然后再用“AND”与另一个PICO成分组合。
21.偏倚bias概念：偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同；偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度。
22.证据评价概述：证据的真实性；证据统计学意义和临床意义：效应值Effect size, （ES），精确度accuracy；临床适用性: applicability，external validity 。
23.评价过程三个问题：①值得看研究结果吗（可靠性）？②如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？③这些结果适合于你的病人吗？效应值（effect size ，ES）：相对危险度（relative risk, RR），95% 可信区间（CI）；需要治疗的病人数（Number needed to treat, NNT）；均数差（Mean difference, MD），95% CI24.RCT的评价：证据是否真实可靠，选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚；结果是什么？效应值，精确度；结果适合你的病人吗？（课件P102，结合某个RCT为例来评价）控制偏倚采取的措施：随机化分组（randomized allocation）；隐藏（concealment）；盲法（blinding）；意愿治疗分析（intention-to-treat analysis）25.随机方法隐藏：研究者只按随机化设计的序列号纳入病人，确保产生随机方案者不管理随机方案。
ITT：意向性治疗分析（intention to treatment），是指在最后资料分析中，包括所有纳入的随机分配的患者，不管是否接受研究最初分配给他的治疗。
盲法：为避免偏倚在设计时出现，采用的使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，研究结果更加真实、可靠。
26.病因研究中危险因素包括遗传因素和环境因素。
27.循证诊断性试验结果是否真实？①诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？②诊断试验是否与金标准进行了独立的“盲法”比较？③是否每个被检查者都经过了金标准检查？28.队列研究，诊断性试验：病史和体检、实验室检查、影像学、诊断标准。
