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胰腺外科的新进展由于胰腺解剖学位置上的特殊性及其兼有内外分泌生理功能的复杂性，使得胰腺外科多数疾病的研究进展均落后于腹部其他脏器疾病的研究。
尽管在过去的10多年里，临床医学出现了前所未有的高速发展，但同其他学科相比，胰腺外科的发展仍然相对较为迟缓。
然而全世界的胰腺外科工作者们不断探索研究的脚步却从未停止过，并在某些领域取得了一些阶段性的研究成果，现分别就胰腺癌、重症急性胰腺炎、胰腺移植和胰腺微创手术等几个方面分别加以叙述:1 胰腺癌随着外科手术技巧和围手术期处理技术的日益完善，腹腔内多数恶性肿瘤的预后均得到了不同程度的改善。
然而胰腺癌的预后却远远不能令人满意，其总体的5年生存率仍旧低于5%，每年的胰腺癌新发病例数与死亡病例数几乎相等［1］。
目前有关胰腺癌的发病危险因素我们还知之甚少，仅知5%～10%有明确的遗传学相关因素，吸烟与胰腺癌的关系也较为密切。
导致胰腺癌治疗效果不佳的原因主要有以下几个方面:（1）除了无痛性黄疸外，早期的胰腺癌患者几乎没有任何症状和体征，而超过90%患者一开始即表现为局部进展期或已有远处转移;（2）对于没有症状的患者目前还缺乏有效的检测手段，早期诊断极为困难;（3）即使在手术后接受辅助治疗的早期病例中亦有较高的复发率;尽管手术切除仍是目前惟一可能的治愈方法，但实际上能够真正做到根治性切除的病例低于10%，而在这部分可切除的病例中，5年生存率也仅在20%左右。
因此，世界各地的学者都在积极探索以手术为主的综合治疗如何能够改善胰腺癌的预后。
尽管有学者报告扩大淋巴结清扫能够提高胰腺癌的5年生存率，但多数临床研究结果并不支持此观点。
美国近期发表的一项前瞻性随机对照北京协和医院基本外科研究表明，扩大淋巴结清扫与传统的胰十二指肠切除术相比，在1、3、5年生存率上无统计学意义［2］。
另外，国内外的多项研究均已经表明，保留胰头的胰十二指肠切除术在诸多方面较传统的胰十二指肠切除术未见有明显优势，但术后发生胃排空障碍的概率却明显增多，因此不推荐使用此术式。
2024重症急性胰腺炎外科干预时机与策略的研究进展（全文）摘要重症急性胰腺炎的诊治在过去的一个多世纪以来反复在内、外科之间徘徊，经过多学科的共同努力，现已取得了重大突破。
早期主要治疗方法包括液体复苏、营养支持和胰腺炎相关并发症预防等。
重症急性胰腺炎患者可出现局部并发症，如假性囊肿、包裹性坏死等，其中感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症。
现已形成采用创伤递升式策略治疗感染性胰腺坏死的共识，即首先采用经皮穿刺置管引流，对引流不佳的患者再采取进一步的外科或者内镜的微创治疗，而开腹手术不再是干预的首选方法。
本文总结了国内外在重症急性胰腺炎诊治方面的进展，并分享了笔者团队在重症急性胰腺炎诊疗过程中的心得体会。
目前仍缺乏有效的药物来终止重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的病程，但在对其相关危险因素的了解以及不同阶段的具体治疗上已经取得了很大进步。
亚特兰大急性胰腺炎严重程度分级描述了3种严重程度的急性胰腺炎——轻症、中重症和重症[1]。
通常需要手术治疗的对象主要为感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)，目前推荐的治疗方案为创伤递升式策略[2]。
笔者在SAP治疗领域开展了大量工作并积累了一定的经验，现结合国内外SAP研究的进展，从治疗变迁、干预时机、内外科治疗方法比较三个方面对SAP进行系统性梳理。
一、治疗变迁在过去的一个多世纪里，SAP的治疗始终在内、外科之间反复徘徊。
早在1889年，有学者就提出对于SAP早期进行外科手术治疗是十分有害的[3]。
但这一观点提出十余年后，一些学者认为SAP患者能够从早期手术治疗中获益。
1925年，Moynihan提出了清创术联合腹腔引流的经典手术策略，这种手术策略用于治疗重症急性胰腺炎合并感染坏死[4]。
1938年，Nordmann在德国外科年会上总结了治疗经验，认为对于SAP患者应行全面保守治疗，早期手术效果不佳，病死率高[5]。
胰腺损伤及其并发症的处理(附18例报告)【摘要】回顾性分析18例胰腺损伤后出现严重并发症的病例资料，其中胰瘘18例，伴胰腺出血3例，创伤性胰腺炎9例，合并上消化道出血2例，形成假性胰腺囊肿3例。
本组18例胰腺损伤术前均未明确，于术中仔细探查后确诊。
并发症的处理以保守治疗为主，必须的手术也以通畅引流为目的，术式力求简单有效。
结果临床治愈16例，再手术3例，死亡2例。
提示：胰腺损伤易误、漏诊，需引起重视。
术中仔细探查是防止遗漏的最好方法。
尤其强调重视腹膜后血肿的探查。
对胰腺损伤的早期诊断有赖于对其高度警惕性和具备良好外科解剖知识基础。
胰腺损伤的手术处理力求简单有效。
并发症的处理也以保守治疗为主，必须的手术也以通畅引流为目的，【关键词】胰腺；损伤；手术；并发症【中图分类号】r 657.5 【文献标识码】a 【文章编号】1004- 7484（2012）05- 0493- 01胰腺损伤的发生率近些年因交通、建筑事故原因，逐年升高，近年达3-4%[1]。
从2000年12月-2010年12月，我院共收治车祸、建筑事故等所致创伤1998例，其中胰腺损伤18例，术后并发创伤性胰腺炎，胰外瘘及出血等，临床处理情况如下。
1 临床资料1.1一般资料本组18例，男16例，女2例。
年龄16-59岁。
损伤原因：腹部闭合伤16例，其中车祸伤10例，建筑事故6例；开放性损伤2例。
其中车祸伤1例，脑外伤3例，刀刺伤1例。
损伤部位：胰头部1例，胰体部12例，胰尾部5例。
合并伤：肝脾裂伤6例，12指肠损伤1例，小肠破裂2例，胃破裂1例，肋骨骨折4例，腰椎骨折6例，结肠损伤1例，均合并部分肢体、躯体皮肤挫、裂伤。
按胰腺损伤标准[2]：ⅰ级损伤4例，ⅱ级损伤12例，ⅲ级损伤2例。
本组病例术前均未明确胰腺损伤，于术中探查确诊。
1.2 损伤处理全组病例均于伤后24h内急诊手术。
除处理其他部位创伤外，针对胰腺损伤处理如下：胰头部血肿、胰体尾部挫伤单纯置管引流4例；胰体断裂行主胰管支撑、对端吻合，支撑管自12指肠引出2例；胰尾切除2例；胰组织褥式缝合修补8例；胰断面与空肠roux-y 吻合2例。
2021年胰腺疾病的研究进展（最全版）胰腺疾病是胰腺所有疾病的统称，包括胰腺先天性疾病、胰腺损伤性疾病、胰腺炎症性疾病、胰腺囊性病变、胰腺分泌型肿瘤和胰腺癌。
随着人民生活水平的提高，胰腺疾病的发病率呈现逐渐上升趋势，已成为全球范围内威胁人民生命健康的主要病种之一。
早期纠正胰腺疾病的恶性化、重症化、慢性化趋势，提高救治成功率是当前临床诊治的重点和难点。
近年来，基因测序技术和免疫微环境等领域成为机制研究的新热点，而以标志物和内镜为代表的早期和微创诊疗技术成为临床研究的新方向。
结合基因测序信息，开展个体化医疗，运用多学科思维，构建综合诊治模式将是胰腺疾病研究的未来方向和重点。
一、胰腺癌胰腺癌起病隐匿，进展迅速，多数患者在就诊时已发生转移，是目前所知恶性程度最高的肿瘤。
胰腺癌预后极差，5年生存率仅为7%，被医学界称为“21世纪的顽固堡垒”之一。
早期诊断难、临床标志物缺乏、晚期治疗抵抗是长期困扰胰腺癌临床救治的重要难题。
(一)流行病学和病因学根据世界卫生组织公布的最新统计资料（GLOBO-CAN 2018），2018年全球胰腺癌新发病例458918人，其中男性243033人，女性215885人，占全部恶性肿瘤的2.5%，居第14位；同年胰腺癌死亡病例432242人，其中男性226910人，女性205332人，占全部因恶性肿瘤死亡的4.5%，居第7位。
美国2019年癌症统计数据显示，胰腺癌新发病例56770人，其中男性29940人，女性26830人，恶性肿瘤中居第10位；同期胰腺癌死亡病例45750人，其中男性23800人，女性21950人，居第3位。
我国最新的统计学数据显示，2015年胰腺癌新发病例约90100人，其中男性52200人，女性37900人，恶性肿瘤中居第9位；同期死亡病例79400人，其中男性45600人，女性33800人，居第6位。
胰腺癌的确切发病因素目前仍不明确。
吸烟是已知的胰腺癌发病最为重要的危险因素，可导致胰腺癌的发病风险增加2～3倍；胰腺癌的发病风险随着每日吸烟量、吸烟年限和吸烟指数的增加而显著升高。
ERCR术后胰腺炎预防和防治的研究进展ERCR术即内窥镜下逆行胰胆管造影术（ERCR），是当前临床上治疗肝、胆及胰腺疾病的重要手段，也是应用最广泛的治疗措施，但是采用ERCR术治疗术后极易出现穿孔、出血、急性胰腺炎、急性胆管炎、高淀粉酶血症等一系列并发症，而其中最为严重的就是胰腺炎，严重时甚至会对患者的生命安全造成威胁，故而研究预防和治疗ERCR术后胰腺炎的措施，尽可能的降低ERCR术后胰腺炎的发生率是十分重要的。
本文就ERCR术后胰腺炎的产生因素进行了分析，并提出了ERCR术后胰腺炎预防和防治的措施，以求有助于今后对ERCR术后胰腺炎预防和防治的研究。
标签：ERCR术后胰腺炎1引言目前，内窥镜下逆行胰胆管造影术（ERCR）是治疗胆胰疾病的重要手段之一，指将十二指肠镜伸至患者的十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，然后把造影管伸入胆道或者胰管，加入造影剂后再X射线下降胰胆管的影响显示出来。
随着技术及仪器的不断提升，该项治疗技术在临床上应用的逐渐广泛且越来越成熟。
ERCR具有诊断准确性高、创伤小、副作用小、疗效显著等优点，但是ERCR 术毕竟属于有创操作，术后极易出现穿孔、出血、急性胰腺炎、急性胆管炎、高淀粉酶血症等一系列并发症，而其中ERCR术后胰腺炎（AP）是最为常见的一种并发症，据统计，ERCR术后胰腺炎（AP）的发病率大约为1%～24.4%，如果患者得不到有效的治疗措施就可能会导致患者的死亡，这也成为了阻碍该项手术技术推广应用的阻碍，因此研究预防和治疗ERCR术后胰腺炎的措施，尽可能的降低ERCR术后胰腺炎的发生率是十分重要的，这就要求我们深入的分析ERCR术后胰腺炎并发症发生的原因及危险因素，一探究ERCR术后胰腺炎的针对性预防和防治。
以下就ERCR术后胰腺炎并发症的危险因素进行了分析，并对药物预防、内镜下胰胆管引流术以及胰管支架等防治措施做出如下综述。
2 ERCR术后胰腺炎并发症的危险因素随着ERCR术在临床上的应用日益广泛，术后并发症的预防和治疗也逐渐成为内镜医师重点关注的问题。
·综述·第一作者：陈宏业（1969-），男，河北卢龙人，副主任医师通信作者：陈宏业，E-mail ：514424756@ 创伤性胰腺炎研究进展陈宏业，陈玉辉，王冰，王恒恩，张庆鹏，裴艳蕾，任乐乐解放军第三一六医院普通外科，北京100093关键词：创伤性胰腺炎；损伤控制性手术；早期诊断Key words ：Traumatic pancreatitis ；Damage control surgery ；Early diagnose文章编号：2095-5561（2016）02-0110-04中图分类号：Ｒ587文献标志码：ADOI ʒ10．16048/j．issn．2095-5561．2016．02．12创伤性胰腺炎（traumatic pancreatitis ，TP ）常见于腹部创伤，通常分为开放性和闭合性损伤。
胰腺是腹膜后的重要脏器，富含蛋白水解活性的消化酶。
研究报道，2%的腹部创伤患者可发生TP ，引起胰腺及周围组织的自身消化，触发全身性炎症反应，甚至导致死亡，死亡率高达9% 34%［1-3］。
导致TP 死亡率高居不下的原因主要有：⑴早期诊断困难，20% 40%的患者发病12h 内腹部CT 示胰腺未见明显异常［4-5］，且由于腹部外伤的掩盖，上腹痛的临床症状不明显。
部分患者因腹部外伤行开腹手术后，出现上腹痛，临床医师误诊为切口疼痛而给予镇痛治疗，导致病情进一步恶化。
最终，患者因严重的全身系统性炎症反应，大量的炎性渗出导致低血容量性休克、多脏器功能衰竭，甚至死亡。
⑵早期处理困难，创伤性胰腺炎常常合并严重的腹部外伤、腹腔感染、多发伤等，部分患者需行开腹手术引流，手术时机难以把握。
⑶后期感染控制困难，TP 患者可合并有胰腺坏死组织感染，导致脓毒症和多脏器功能衰竭等，后期的手术引流也是治疗难点。
本文就创伤性胰腺炎诊疗的研究进展作一综述。
现报道如下。
1TP 发生机制刀伤或枪伤是战时胰腺创伤最常见致伤原因，大约20% 30%的腹部刺伤患者发生胰腺创伤，腹部贯通伤更容易导致胰腺创伤。
胰腺因处于腹膜后的位置，位置较深，腹部钝伤不太容易导致胰腺创伤。
多数情况下，钝伤所致的胰腺创伤是由突然局部力造成的上腹部胰腺损伤或压缩性脊柱损伤，如骑自行车突然刹车导致上腹部高速撞向车把。
钝伤更常见于儿童和青少年，因其缺乏保护性的脂肪组织。
胰腺创伤常常合并其他损伤，60%合并肠瘘，而90%涉及至少一个其他腹部器官损伤［6］。
同时，腹部创伤后也需要注意合并胰腺创伤存在的可能性。
腹部手术中的挤压、牵拉等也可导致创伤性胰腺炎。
2临床诊断2.1临床表现急性胰腺炎典型的症状为上腹部疼痛、白细胞增高、血清淀粉酶升高（正常值上限的3倍）［7］。
胰腺创伤常常导致创伤性胰腺炎，因胰腺位于腹膜后，导致症状不明显，上腹痛等临床表现容易被腹部其他部位创伤症状掩盖，增加了创伤性胰腺炎的诊断难度。
且创伤有时间依赖性，需要特别注意部分患者在创伤后几天再发创伤性胰腺炎，否则易导致误诊、漏诊。
对于腹部创伤的患者，临床医师应注意，防止因漏诊、误诊而错过最佳的早期治疗时间。
2.2实验室检查检查血清或进行诊断性穿刺，取腹腔渗出液中的淀粉酶值。
淀粉酶升高对诊断有意义，但淀粉酶与创伤性胰腺炎病情严重程度相关性较差。
十二指肠损伤、肝外伤、头部外伤、酒精中毒的患者中，血清淀粉酶皆可升高［2，8］。
持续升高的淀粉酶是在创伤性胰腺炎诊断中更可靠的指标，但并不与损伤的严重程度相关［9-11］。
腹腔渗出液中淀粉酶水平的升高比血清淀粉酶更可靠。
血清脂肪酶也并非特异性的指标。
2.3影像学检查影像学在诊断、评估和随访创伤性胰腺炎中起到不可或缺的作用。
创伤性胰腺炎在影像学上并无特异性，通常与其他类型的急性胰腺炎没有区别。
2.3.1腹部X线检查腹部X线平片在创伤性胰腺炎中是非特异性的，并不能用来诊断创伤性胰腺炎。
其价值在于检测穿透性创伤中的腹腔异物（如子弹）或肠瘘和肠梗阻等。
2.3.2超声检查腹部B型超声容易执行，且成本低，可作为急诊情况的首选［11］，但腹部B型超声不足以诊断创伤性胰腺炎。
在后期随访中，B型超声对胰腺假性囊肿的诊断是可靠的，但其作用仍不能替代腹部CT。
在创伤患者中，胰腺局部肿大、胰周积液等常常提示创伤性胰腺炎，胰腺实质中断提示胰管断裂。
此外，创伤性胰腺炎常常伴随大量的胸腔积液，胸部B型超声有助于诊断胸腔积液。
超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在腹部实质脏器创伤诊断方面的优势逐渐明显，将诊断的敏感度及特异度提高到85%和90%。
注入造影剂后，加强病变与正常组织的回声对比，显示出胰腺断裂口的形状。
内镜超声（endoscopic ultrasonogra-phy，EUS）由于探头靠近胃肠壁，避免了腹壁、管腔内气体、骨骼等干扰，对于胰腺损伤的敏感性与CT 检查相似。
2.3.3腹部CT检查对于怀疑胰腺创伤或创伤性胰腺炎的患者，腹部CT是最简单的、侵入性小的诊断方法［12］，是诊断创伤性胰腺炎的金标准，为血流动力学稳定的患者首选影像检查方式。
研究显示，创伤性胰腺炎CT分级与病情严重程度有良好的相关性［13-14］，见表1。
但在创伤后12h内，20% 40%的胰腺创伤患者可无明显的胰腺创伤影像［15］。
目前，多排螺旋CT因扫描快，大大减少了肠道伪影，而被广泛应用于创伤性胰腺炎的诊断。
胰腺创伤的直接征象包括胰管断裂、胰腺横断、胰腺不均匀强化，胰管断裂常常伴有出血和胰腺假性囊肿。
胰管断裂间接征象包括胰周脂肪间隙增厚、胰周积液等。
表1创伤性胰腺炎CT分级CT分级CT表现A级急性胰腺炎和（或）胰腺浅表部位浅裂伤BⅠ级胰腺远端深部裂伤BⅡ级胰腺远端横断CⅠ级胰腺近端深部裂伤CⅡ级胰腺近端横断2.3.4磁共振胰胆管成像（MＲCP）与经内镜逆行性胰胆管造影术由于胰腺创伤患者的预后很大程度上取决于胰管的完整性，因此评价胰管是必不可少的。
以往经内镜逆行性胰胆管造影术（endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，EＲCP）是评价胰管完整性的唯一方法，但最近磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MＲCP）因其非侵入性、无射线、无造影剂等优点，在某些情况中逐渐取代EＲCP，且其在诊断胰管断裂上可与EＲCP相媲美。
然而，MＲCP仍不能完全代替EＲCP，因EＲCP可直接在内镜指导下对胰胆管局部治疗，且研究显示EＲCP分级与创伤性胰腺炎病情严重度明显相关［16］，见表2。
表2创伤性胰腺炎EＲCP分级CT分级CT表现Ⅰ级没有胰管损伤Ⅱa级支胰管损伤，损伤开口位于胰腺实质内Ⅱb级支胰管损伤，损伤开口位于胰腺实质外Ⅲa级胰体或胰尾部主胰管损伤Ⅲb级胰头部主胰管损伤2.4开腹探查目前，剖腹探查仍然是诊断创伤性胰腺炎最可靠的方法。
术中探查时，如发现腹膜、大网膜等组织有皂化斑；腹膜后、小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿；胰被膜有点片状出血、坏死、胰包膜张力明显增高伴胰周渗出可诊断为创伤性胰腺炎。
近年来，腹腔镜的探查应用逐渐增多，腹腔镜下可以初步确定损伤类型，对是否进行开腹手术治疗以及手术方式的选择具有指导意义。
3胰腺器官损伤分级胰腺创伤分类是根据胰腺实质损伤和胰管损伤情况分级的，可以精确地描述胰腺损伤情况、指导治疗，且方便国际交流。
胰腺器官损伤分级（or-gan injury scaling，OIS）是由美国创伤外科协会（A-merican association for the surgery of trauma，AAST）提出的，目前被国际广泛接受。
OIS将胰腺创伤分为5个等级，研究显示其与创伤性胰腺炎病情严重程度紧密相关［17］。
见表3。
表3胰腺器官损伤分级等级损伤损伤描述Ⅰ级血肿无胰管损伤的微小挫伤撕裂无胰管损伤的浅裂伤Ⅱ级血肿无胰管损伤的较大挫伤或组织缺损撕裂无胰管损伤或的较大裂伤或组织缺损Ⅲ级撕裂远端横断或伴胰管损伤的实质损伤Ⅳ级撕裂近端横断或累计壶腹部的实质损伤Ⅴ级撕裂胰头完全断裂4治疗方法创伤性胰腺炎的患者多合并出血和腹腔内器官损伤，在处理胰腺局部损伤之前，必须保证患者基本生命体征平稳。
治疗重点包括控制腹腔大出血、防止或引流肠内容物。
主要根据患者主胰管的完整性、胰腺实质的损伤程度、损伤的部位、血流动力学情况和相关器官的损伤程度决定是否需要行早期急诊手术。
对仅有孤立的胰腺损伤或胰腺浅表部位撕裂而无胰管损伤的患者，可行保守治疗。
主要治疗方法包括促进胃肠道恢复、胃肠减压和肠内营养支持等。
EＲCP可以很好地显示胰管损伤的位置，并可在内镜指导下行引流术，对部分早期的胰管损伤和晚期的胰管并发症有很好的疗效。
然而，主胰管损伤患者应在24h内行急诊手术清创引流，否则死亡率将急剧增高。
胰腺损伤的OIS系统有助于指导合理治疗，可以明显降低病死率，见图1。
I级和Ⅱ级胰腺损伤，可行保守治疗或微创引流，EＲCP放置支架引流或B超、CT引导下引流。
对于Ⅲ级及以上患者，则需要外科干预，改道或引流。
具体手术方式主要根据患者主胰管的完整性、胰腺实质的损伤程度、损伤的部位、血流动力学情况和相关器官的损伤程度进行选择。
血流动力学不稳定的患者，手术应分为早期损伤控制性手术、复苏和晚期确定性手术。
研究显示，早期损伤控制性手术可以明显降低创伤性胰腺炎患者的死亡率［18-19］。
对于不同分级的胰腺损伤，损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）的初始手术方式不同：（1）胰腺Ⅲ级损伤，可选择快速止血、简单清创后远端主胰管置管外引流。
（2）胰腺Ⅳ级损伤：①未累及壶腹部且主胰管完好者，可行胰腺近端缝扎、胰管外引流、胰周引流术，待病情稳定后再行胰体空肠吻合术，胰液内引流；②累及壶腹部损伤者，可行胰十二指肠切除，但不行消化道重建。
胰颈部横断缝扎，并横断缝闭幽门、近端空肠，迅速切除胰头及十二指肠；结扎胆总管，并置管外引流；胰管置管外引流；（3）胰腺Ⅴ级损伤：胰头部、十二指肠严重广泛破坏时，可行胰十二指肠切除。
图1胰腺创伤患者的处理流程5结语综上所述，创伤性胰腺炎不常见且诊断困难，容易漏诊、误诊。
腹部平片、B超、CT、MＲCP、EＲCP 和淀粉酶等有助于诊断创伤性胰腺炎。
根据胰腺损伤的具体情况和相关器官的损伤程度，选择具体的治疗手术有助于降低患者死亡率。
对于血流动力学不稳定的患者，损伤控制性手术有助于降低整体死亡率。
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