护理文书书写(0001)PPT课件

温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
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体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
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体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
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体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
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目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
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护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本

REPORTING
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护理效果评价标准与方法
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护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、 并发症预防与处理、患者满意度 等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法， 如问卷调查、访谈、观察法等， 确保评价结果客观、准确。
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持续改进策略制定与实施过程记录
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护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效 果，是医疗护理工作中的重要
记录。
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护理计划单
根据病人病情制定护理计划， 明确护理目标、护理措施及时 间安排，指导护士进行护理工 作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病 人病情、心理状况、社会支持 等，为制定护理计划提供依据 。
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指有效时间24小时以内，应在短时间 内执行，有的限定执行时间，有的需 立即执行。临时医嘱执行后，需注明 执行时间及签全名。一个医生所开的 医嘱，应尽可能时间上集中，并写在 一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 长期备用医嘱有效时间在24小时以上 ，写在长期医嘱栏内，须由医生注明 停止时间后方为失效。护士每次执行 后，在临时医嘱栏内记录，注明执行 时间并签全名。临时备用医嘱仅在医 生开写时起12小时内有效，过期尚未 执行则失效。
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医嘱执行结果反馈记录方法
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直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。

应数字，之间不连线。 ❖ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
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体温单
❖ 4、特殊项目栏 ❖ 血压 ❖ 入量 ❖ 尿量 ❖ 引流量 ❖ 呕吐 ❖ 大便次数
❖ 体重 ❖ 身高 ❖ 药物皮试 ❖ 特殊治疗 ❖ 空格栏
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体温单
❖ 血压
❖ 记录方式
❖ 记录频次
❖ 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹
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记录要求
❖ 实习生或试用期护理人员书写的护理文件， 须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红 笔加签全名并注明日期
❖ 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业 资格后方可书写
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❖ 收缩压/舒张压 如
❖ 新入院患者当日应测量 130/80 并记录血压，根据患者 需每日2次以上测血压的， 病情及医嘱测量并记录， 在护理记录单上记录。
如为下肢血压应当标注 为”L”
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体温单
❖ 小便 ❖ 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填
入相应日期内
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体温单
❖ 出入量 ❖ 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足
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45 6
0
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3 0|2 1
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❖ 1、40℃——42 ℃之间的记录
❖ 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体 时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
❖ 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填 写X时X分。

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②所有医嘱必须在军卫1号医生工作 站中下达、执行。护士应随时进入医 嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起 始时间、停止时间由医师输入。医嘱 内容应当正确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明下达日期、时间， 具体至分钟。
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③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内 容的正确性及开始执行时间，区分临时 （白色）、长期医嘱（灰色）。临时医 嘱必须在规定时间15分钟内执行，要 求先处置，后签名。执行医嘱后根据治 疗需要确定用药时间，打印出每个患者 的输液单、药疗单、小治疗单等。
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⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
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2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、页码、起始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、执行 时间、医师签名。临时医嘱单内容包括 患者姓名、科别、住院病历号、页码、 起始日期和时间、临时医嘱内容、执行 时间、医师签名等。
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4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
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6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表