二级医院持续医疗质量管理改进指标体系解读(课件)

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第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施 病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及 时、完整、规范 第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵 循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权， 并对患者的隐私保密 第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关 于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医 疗质量管理。
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第二条
各级卫生计 生行政部门
医疗质量管理办法
医疗质量管理工作
各级各类医 疗机构
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第三条
国家中医药管理局 军队卫生主管部门
负责中医和军队医疗机构 医疗质量管理工作
部门职责 国家卫生计生委
负责全国医疗机构医疗 质量管理工作
县级以上地方卫生 计生行政部门
负责本行政区域内医疗机 构医疗质量管理工作
第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全 医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员 在医疗质量管理工作中的作用 14
第三章 医疗质量保障
第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的 人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治 病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法 律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊 疗行为，保障医疗质量和医疗安全 第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员 开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足 临床工作需要。 医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准 的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。 医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按 照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管 理。

是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策

临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测
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30条53款 2条核心条款 特殊 护理 单元 管理 与 质控
护理管理组织体系
4条 10款 5条 12款
3条 13款
护理质量管理与持续改进
12条 12款
6条 6款
人 力 资 源 管 理
护理安全管理
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临床护理质量管理与改进
持续改进的长期监管机制；
• 卫生部暂停医院评审工作。
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• • • • • • • •
全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写
6、规范给药 治疗
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
9、心理与健 康指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制
4、危重病人护理常规
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• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
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PDCA循环
• • • • • • P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环
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二级医院医疗质量控制管理方案(2011最新)11二级医院医疗质量控制管理方案(2011最新)xx人民医院医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。

第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。

通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条监控指标(见附表)二、计划与措施第八条工作计划一)建立健全医疗质量管理体系(医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

其职1责如下:(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制科(办公室)医疗质量控制科(办公室)作为常设的办事机构，其职责如下:(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。