三甲医院医疗质量管理和持续改进方案

三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案

三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案

为不断提⾼医院医疗质量⽔平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局⼤型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进⽅案。

⼀、健全完善医院质量管理体系

（⼀）医疗质量与安全管理委员会

院长是医院医疗质量的第⼀责任⼈。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责⽇常⼯作。

主任委员：略

副主任委员：略

（⼆）医疗质量控制科

科长：略

⼲事：略

⼯作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执⾏医疗卫⽣法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进⽅案，确定考核指标、考核办法、每⽉进⾏检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，⾄少每季度有针对性进⾏抽查，对存在较⼤缺陷者通过季刊予以通报；

4.编写《医疗质量季刊》，对医院重⼤医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进⾏通报；

5.制定临床路径实施⽅案并付诸实施，不断扩⼤路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。6.按照三甲复审实施⽅案，及时督导检查、汇总⾃查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全⼒以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印等⼯作；8.⾄少半年召开⼀次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建⽴长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9⼤记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量控制⼩组

科室质量控制⼩组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第⼀责任⼈。科室质控⼩组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第⼀责任⼈。科室医疗质量控制⼩组由科主任、质控医师、护⼠长、质控护⼠4⼈组成。

2、科室建⽴《质控⼩组活动记录本》、《医师排班本》、《医师

交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。3、对核⼼制度及⼗项安全⽬标执⾏情况定期进⾏检查，发现问题及时查找原因并积极改进。

4、开展新技术新业务扩⼤路径病种；临床路径实施⼩组每⽉常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。5、在国家中医药管理局诊疗⽅案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室⾄少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特⾊，医师掌握并灵活运，每年进⾏优化和完善和应⽤。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进⾏诊疗活动。6、按照“住院病历质量评价⽤表”及2010年国家中管局、卫⽣部《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每⼀份出院病历。病历出科前由科主任在“病历质量评价⽤表”上评分并签字。病案⾸页“质控医师”、“质控护⼠”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关⼈员检查质控后签字确认。

（四）明确职责1．门诊医师

⑴．严格执⾏⾸诊医师负责制。

⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。

⑷．合理检查，申请单书写规范。

⑸．具体⽤药在病历中记载。

⑹．药物⽤法、⽤量、疗程和配伍合理。

⑺．处⽅书写合格。

⑻．住院证项⽬填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。2．病房住院医师

⑴.病⼈⼊院30分钟内进⾏检查并作出初步处理。急、危、重病⼈应即刻处理并向上级医师报告。

⑵.按规定时间完成病历书写（普通病⼈24⼩时、危重病⼈6⼩时内完成；⾸次病程记录8h完成，急诊病⼈术前完成）。

⑶.严格按照卫⽣部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。

⑷.24⼩时内完成⾎、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗⽅案。对所管病⼈，每天⾄少上、下午各巡诊⼀次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前⼩结、转出和转⼊、特殊治疗、病⼈家属谈话和签字、出院⼩结和死亡讨论等⼀切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病⼈的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑹.病⼈出院前⼀天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。

⑺.⼿术科室围⼿术期应⽤中西医结合诊疗⽅案，正确配合使⽤中医药治疗。3．病房主治医师

⑴.及时对下级医师开出的医嘱进⾏审核，对下级医师的操作进⾏必要的指导。

⑵.主治医师⾸次查房记录应当于患者⼊院48⼩时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法⽅药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

⑶.新⼊院的急、危、重病⼈随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。

⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历⾸页签名。⼊院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举⾏科内或科间会诊。

⑸.待诊病⼈在⼊院1周内仍诊断不明时，向主任请⽰病例讨论或院内会诊。

⑹.按科室规定正确分级使⽤抗⽣素和专科⽤药。⼿术治疗前亲⾃检查病⼈，做好术前准备，按⼿术分级管理标准拟订严密的⼿术⽅案并实施。术后即刻完成术后记录，24⼩时完成⼿术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后⼯作。

⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。4．病房主任（副主任）医师

⑴.组织或参与制定本科质量管理⽅案、各项规章制度、诊疗和操作常规。⑵.指导下级医师做好医疗⼯作，督促检查下级医师执⾏各项制度和诊疗常规。

⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法⽅药的分析及诊疗意见等。

⑷.疑难病例及⼊院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。

⑸.指导和监督下级医师正确分级使⽤抗⽣素和专科⽤药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好⼿术安全核查、⼿术风险评估等围⼿术期医疗⼯作。重⼤⼿术和重要治疗要亲⾃参加。审批未愈患者出院，并指导病⼈出院后的继续治疗。

⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。(五）建⽴病历质量控制与评价⼩组

组长：略

组员：略

职责：⼀⼆级质控的桥梁。1.参与医院病历质控及病例展览的病历检查⼯作。

2.负责本科室病历的质量控制⼯作。

3.传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。

4.定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。

⼆、2017年质控科⼯作重点(⼀）三甲复审

1.三甲复审是2016年⼯作重中之重。邀请三级综合医院评审专家来我院进⾏等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；2.制作《三级复审应知应会⼿册》，发放到各科室部门，普及复审基本知识，定期督查；

3.组织院内专家团队，⾄少4次对全院各科室进⾏督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；

（⼆）病历质控

明确实⾏唯⼀识别病案资料的住院号；重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印、保管等⼯作；住院病历甲级率≧95%,(三)重点关注医疗指标

1.出院病历5天归档率；

2.平均住院⽇；

3.择期⼿术术前住院⽇；

4.住院⼤于30天患者病情讨论分析率；

5.术前⼿术部位标识执⾏率；

6.⾮计划重返⼿术发⽣率；

7.15⽇、30⽇再住院率

8.住院病历甲级率、丙级率；

9.危急值病程及时记录率；

10.值班处理病程及时记录率；（四）加强医疗环节重点质控

根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，制定“2017年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查⼀次，加强对⼿术临床科室(围⼿术期)、⾮⼿术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。(五）医疗质量期刊

继续每季度出版医疗质量期刊⼀期，对医院本季度重⼤医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进⾏全院通报。为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。

三、绩效考核（15分）

按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家⼤型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫⽣局2016年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标并每⽉进⾏检查、绩效。

（⼀）临床科室（10分）

平均住院⽇：以2016年各科室的平均住院⽇为基础，制定2017年平均住院⽇，原则：2017年较2016年有下降趋势。

（⼆）⿇醉科（5分）

质控科

⼆〇⼀七年⼀⽉三⽇

附件1:病历中需知情告知的内容

（1）⾃费项⽬（医保超限制使⽤项⽬：药品、耗材和检查项⽬）。

（2）选择或放弃抢救措施，⾃动出院。

（3）有创诊疗、⼿术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、⼿术告知书中要有医疗替代⽅案。

（5）特殊治疗。

（6）⼤剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/d）或疗程≥5天。

（7）⼊院72⼩时内。

（8）术中变更⼿术⽅式，术中谈话。

（9）200元以上材料使⽤的知情告知。

（10）病重、病危通知。

（11）重危病⼈诊疗转运前。

（12）输⾎、⼿术备⾎前。

（13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病⼈指定代理⼈或法定代理⼈签字，如病⼈家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。附件2：有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；

④操作结果；⑤有⽆不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。附件3：抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救⼈员与职称；⑥内容与医嘱⼀致。