医疗档案管理条例

一、总则

为加强社会医疗保险中心档案管理工作，确保档案的完整、准确、安全，提高档案利用效率，根据《中华人民共和国档案法》及国家有关档案管理的法律法规，结合社会医疗保险中心实际情况，特制定本制度。

二、档案管理原则

1. 完整性原则：确保档案内容的完整，不得遗漏、损毁或伪造。

2. 准确性原则：档案内容必须真实、准确，符合事实。

3. 安全性原则：采取有效措施，确保档案安全，防止丢失、损坏或泄密。

4. 效率性原则：提高档案管理水平，提高档案利用效率。

三、档案管理范围

1. 社会医疗保险政策文件、规章制度、工作计划、总结等。

2. 医疗保险参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算等业务档案。

3. 医疗保险基金、医疗补助（保障）资金的财务、会计工作档案。

4. 城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病保险、医疗救助和慢性病医疗管理档案。

5. 异地就医、转外就医医疗费用的审核、结算等档案。

6. 定点医疗机构、定点零售药店《服务协议书》签订和管理服务工作档案。

7. 医疗保险稽核和社会保障卡医保业务工作档案。

8. 医疗保险业务档案管理工作和政策宣传、业务培训工作档案。

四、档案管理职责

1. 社会医疗保险中心档案管理员负责档案的收集、整理、归档、保管和利用工作。

2. 各部门负责人对本部门档案管理工作负责，确保档案的完整、准确、安全。

3. 社会医疗保险中心领导对档案管理工作进行监督、检查和指导。

五、档案管理流程 1. 档案收集：各部门按照档案管理范围，及时收集相关档案资料。

2. 档案整理：档案管理员对收集到的档案资料进行分类、编号、编目，确保档案的完整、准确。

3. 档案归档：将整理好的档案资料按照规定的时间、顺序归档。

4. 档案保管：档案管理员对归档的档案资料进行妥善保管，确保档案的安全。

5. 档案利用：档案管理员根据档案利用需求，提供档案查询、复制、借阅等服务。

六、档案保密

1. 档案管理员必须严格遵守国家有关档案保密的法律法规，不得泄露档案内容。

医疗技术档案管理制度

一、医疗技术档案管理范围

医疗技术档案包括：新技术、新项目档案；限制性医疗技术档案(包括：国家级限制性医疗技术档案及省级限制性医疗技术档案)

二、医疗技术档案管理资料范围

1、医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。

2、新技术、新项目申报材料（包括新开展技术可行性评估报告)、批准文件、过程监督资料；总结以及纳入常态管理材料；

3、限制性医疗技术备资料；限制性医疗技术备案确认书；限制性医疗技术质量追踪、监管评估材料；限制性医疗技术人员资格授权材料；限制性医疗技术总结评估报告等。

三、材料必须真实反映情况。证书、文章、批文有原件，档案不得随意修改。

四、档案资料应注意完整、规范、保密不得用园珠笔书写，不得用热敏打印纸，不得向无关人员泄露。

五、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，保存安全、防虫，防潮、防遗失

六、归档资料中的质控资料及损作规程的保存期限按照二级医院评审标准要求，保存评审周期内的资料。

七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。

上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开，或用加密指施保护档案安全。

九、过期作废的档案必须收回。防止误用。

一、总则

为了规范医疗病历档案的管理工作，保障病历档案的真实性、完整性、安全性和保密性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本单位的门诊、住院、急诊、医技科室等所有医疗业务科室，以及相关的管理、技术人员。

三、病历档案的收集与整理

1. 收集范围：所有医疗活动产生的病历资料，包括纸质病历、电子病历、影像资料、检验报告、检查报告等。

2. 收集时间：病历资料应在医疗活动结束后及时收集。

3. 收集要求：

（1）病历资料应完整、准确、规范；

（2）病历资料应按照规定的时间、顺序排列；

（3）病历资料应分类存放，便于查阅和管理。

4. 整理要求：

（1）纸质病历应按照《医疗机构病历管理规定》进行整理；

（2）电子病历应按照《电子病历管理办法》进行整理；

（3）影像资料、检验报告、检查报告等应按照科室分类存放。

四、病历档案的归档与保管

1. 归档时间：病历档案应在医疗活动结束后1个月内归档。

2. 归档要求：

（1）病历档案应按照规定的时间、顺序排列；

（2）病历档案应分类存放，便于查阅和管理； （3）病历档案应附有归档登记表，登记内容包括：病历档案名称、归档时间、归档人等。

3. 保管要求：

（1）病历档案应存放在安全、干燥、通风的库房内；

（2）病历档案的存放环境应保持清洁、整洁；

（3）病历档案的存放应按照档案保管规范进行；

（4）病历档案的借阅、复制等应严格按照规定程序进行。

五、病历档案的查阅与利用

1. 查阅权限：查阅病历档案的人员应具备相应的资格，并经过培训。

2. 查阅程序：

（1）查阅人应填写查阅申请表，注明查阅目的、内容、时间等；

（2）档案管理人员对查阅申请进行审核，确认查阅人资格后，办理查阅手续；

第一章 总则

第一条 为加强医院医疗档案管理工作，确保医疗档案的完整、准确、安全，提高医疗档案管理水平，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条 本制度适用于医院内所有医疗档案的管理，包括病历、影像、检验、病理、手术记录、医嘱、处方等。

第三条 医疗档案管理应遵循以下原则：

（一）依法管理：严格遵守国家有关法律法规，确保医疗档案的合法性和有效性。

（二）集中管理：医疗档案实行集中统一管理，确保档案的完整性和安全性。

（三）分级管理：根据档案的重要性、密级和保管期限，实行分级管理。

（四）科学管理：运用现代管理方法，提高医疗档案管理效率。

（五）便民服务：简化档案查询手续，为临床、科研、教学和患者提供优质服务。

第二章 管理机构与职责

第四条 医院设立医疗档案管理办公室，负责全院医疗档案的统一管理工作。

第五条 医疗档案管理办公室的主要职责：

（一）贯彻执行国家有关医疗档案管理的法律法规和方针政策。

（二）制定医疗档案管理制度和操作规程。

（三）组织、指导、监督全院医疗档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁工作。

（四）负责医疗档案的鉴定、整理、编目、检索和统计工作。

（五）开展医疗档案的宣传教育工作。

（六）处理医疗档案的投诉和纠纷。

第六条 各临床、医技科室设立医疗档案管理员，负责本科室医疗档案的日常管理工作。

第七条 医疗档案管理员的主要职责： （一）负责本科室医疗档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁工作。

（二）执行医疗档案管理制度和操作规程。

（三）定期向医疗档案管理办公室报告本科室医疗档案管理工作情况。

（四）协助医疗档案管理办公室开展医疗档案的宣传教育工作。

第三章 收集与整理

第八条 医疗档案的收集应做到全面、准确、及时。

第九条 医疗档案的收集范围：

（一）患者病历、影像、检验、病理、手术记录等。

（二）医嘱、处方、药物过敏史等。